广州医保评级出炉,分级管理前途未卜

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没有宣传，没有表彰。3月中下旬，广州省社会医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点机构”）2015年度医保等级评定结果被静悄悄地挂在了广州市人力资源和社会保障局的官网。然而，就在4月的中下旬，广州市人力资源和社会保障局的官网上已无法查询到关于医保评级结果的有关内容。
作为广州市开展的首个医保等级评定结果，一问世就遇到了“撤稿”的尴尬境遇，广州市医保分级管理前途未卜。
2014年4月14日，广州市为进一步加强和规范定点医疗机构的医疗服务管理，维护参保人员合法权益和医疗保险基金安全，广州市人力资源社会保障局出台了《广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法》，对定点机构正式开展了分级管理。
据悉，医保分级包括四个级别，AAA级、AA级、A级和无级别，考评体系包含社会保险医疗服务基础管理情况（占总分值18%）、为参保人提供医疗服务情况（占总分值60%）、信息系统建设及管理情况（占总分值12%）、医疗费用控制情况（占总分值10%）等维度的71项具体指标。
医保管理研究学者、广东省医疗保险研究会前任会长易洪深曾在《分级管理办法》征求意见阶段接受某媒体采访时表示，分级监管将医保原先的“粗放管理”转型为“数据管理”，把专业评级、信誉评级、服务评级、基金效益评级紧密结合，使医保管理有了进一步提升。
对于参加本次等级评定的280家医疗机构来讲，评定结果将作为它们2016年的医保预拨周转金以及医疗费用年终清算的参考指标。
分级管理带来的困扰
从考评结果来看，获得AAA级别的医疗机构共41家，获得AA级、A级的医疗机构分别为127家、85家，无级别医院为27家。作为被考评的73家三级医院中，四成多的医院位列AAA级，一半以上的医院处于AA级和A级，无级别医院包括3家：广州中医药大学祈福医院、广州市花都区人民医院（田美院区）、广州市增城区人民医院。
南方医科大学中西医结合医院的一位工作人员在听到医院获得的名次后表示，“要努力提升，争取拿到AAA级。”在他看来，拿到AA等级并不是很理想。
当评级很大程度上决定了医院的“腰包”时，即便是一位普通的工作人员也无法对此坐视不理。“这对我们影响还是很大的，一个普通的住院患者可以报销8600元，现在稍微重一点的病就要花费1万多，我们是亏本的。”
早在2014年，广州医院住院人均费用达到15046.6元。作为一家综合性医院，医院治疗各种疑难杂症的同时，尤其以肿瘤治疗为擅长。在患者病情危重但不符合特殊病例报销政策的情况下，以8600元进行核算，意味着医院多收一位疑难重症患者，医院就要“倒贴一份钱”。
与此同时，在他看来，广州医疗资源竞争激烈，医保钱袋子如果再勒得紧一些，普通的三级医院日子就很不好过。
有报告称，我国的医疗资源主要聚集在北上广。作为三大医疗重镇之一，广州优质资源丰富，在复旦版的《2014年度中国最佳医院综合排行榜》中，广州就有7家医院进入综合排名前50名，其中中山大学附属第一医院综合排名位列第8位，广州医科大学附属第一医院的呼吸科以及中山大学中山眼科中心的眼科在各自的专科领域排名第一。
南方医科大学中西医结合医院仅有十年的发展历史。在2006年建院之初，医院床位不足400张，2013年以罗荣城教授为首的南方医院肿瘤团队植入中西医结合医院后，开启了医院发展的新纪元；随即，医院在2014年晋升“三甲”；2015年9月底，两栋新住院楼被启用，医院床位增加到680张。借助中西医结合临床学和肿瘤学两大国家级重点学科专科优势，在“大专科、大综合”的发展模式下，医院逐渐占有一席之地。
同AAA级医院一次性获得100%周转金相比，AA级医院80%的比例让医院运行时多少要“小心翼翼”，对信用等级未定级的医院来讲，可以不预付周转金则让他们更要“谨慎”运行。与此同时，由于住院基本医疗费用结算采取“人次平均费用定额”“床日平均费用定额”“医疗服务项目”“总额预付”等方式，限定了单个患者的住院费用，影响了患者的治疗。
医生要根据临床需要进行治疗，患者疾病危重程度不同，费用花费可能会不同，不去限定具体某个患者可能会更好一些。
医保管理 路在何方
该工作人员在向《中国医院院长》表达了医院需要争取AAA级的同时，也表示了对医保工作的理解。“大家都很无奈，全国对医保都很无奈，医保的蛋糕毕竟这么大，两边都难做。”
一位长期工作在医保管理一线的工作人员对此表示，在医保控费管理为主基调的情况下，医保分级管理不失为一种方法，但是该方法是否合适，如何操作还需要进一步探讨。
医保分级管理并非新手段，各地也在进行着医保分级管理的探索。早在2006年，北京市就开始了医保分级管理的探索；2010年，广西壮族自治区开始推行；2011年鄂尔多斯市也对19家定点医疗机构开始了医保分级管理。
该人士表示，医保分级管理与卫生系统的医疗机构分类管理类似，但卫生系统的分级侧重医院规模、业务量，医保分级在当下更加侧重费用的控制。
“这也是一个非常典型的行政管理。这个做法没有什么错误，但是，问题是本身应该怎么去做。”该人士谈到，分级操作的出发点符合实际情况，但问题在于能否实现最初的目标。
该人士表示，在医保控费管理为主基调的情况下，医保分级管理不失为一种方法，但是一定要注意细节问题。“如果分类管理整个系统不完整，指标无法完全客观，考核中人为、主观地去操作等等这些方面都会引发很多后续问题。”该人士尤其提醒道。
谈及激励约束机制时，他表示医保管理的激励约束机制具有延后效应，无法达到“今日事，今日毕”，头一年出现的问题往往会转嫁到下一年看病的患者身上，为老百姓就诊带来困扰。与此同时，如果以“缩减”方式来对医疗机构进行“处罚”，在医疗机构没有形成良性竞争的格局时，其效应往往会转嫁到老百姓身上。
“我认为医保管理应该抓人，而不是抓机构。”对于目前的医疗环境，该人士表示，医保管理的重点应该放在医务人员身上，而非医疗机构。“管医院还不如管人，所有的医疗费用发生都是从医务人员开始的，医生不治疗就不会有处方发生，我们需要让医生规范地去诊疗，这才是关键。”