美国医疗救助模式及对中国的启示

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【摘要】医疗救助制度是政府和社会对贫困人口和弱势群体中因疾病而影响基本生活的人员在现金、实物与服务等方面进行帮助的制度。本文主要通过中美对比，总结美国模式中对中国有借鉴意义的经验作为参考，提出完善中国医疗救助制度的建议。
【关键词】医疗救助，制度缺陷，经验借鉴
西方国家社会保险制度的建立，大多是从医疗保险起步的。医疗保险始于《劳工疾病保险法》，法令一颁布，便标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。在世界各国，医疗保障体系一般都包括医疗保险和医疗救助两个部分，以达到实现全面覆盖各阶层人民的医疗福利网。在我国，为了给受各种因素制约而没有能力享受基本医疗服务的贫弱群体提供健康保障，作为切断“贫困—疾病—贫困”这一恶性循环的制度安排，城乡医疗救助制度成为了基本医疗保障制度的重要组成部分。但医疗救助在中国的发展缓慢，经常不能满足真真需要救助的人的需求。
1医疗救助制度在中国的现状及问题
由于我国二元城乡经济结构，医疗救助制度分为农村医疗救助制度和城市医疗救助制度。按照现行的医疗救助政策，医疗救助对象主要有以下几方面：（1）城市居民最低生活保障对象；（2）城镇“三无”人员；（3）农村“五保”户；（4）重度残疾对象；（5）特困精神病人；（6）？慢性病对象以及规定的其它需要救助的对象。医疗救助标准是各地根据财政收入状况，按照“广覆盖，低标准”原则，进行救助，并设置了起付线、封顶线和报销比例。救助病种范围，主要以大病救助、常见病救助、二者均救助的模式。救助资金来源主要是国家财政拨款、地方财政拨款、彩票公益金、社会捐助等。保障待遇主要是提供服务与现金救助相结合的方式。？救助程序是须经过申请、审核、审批程序。实行个人申请，村民委员会（农村）、社区居民委员会（城市）评议，民政部门审核批准，医疗机构提供服务的管理体制，实行属地管理原则。
到目前为止，城乡医疗救助在全国范围内基本建制，救助制度逐步完善，救助水平逐渐提高，它在满足城乡困难群众基本医疗服务需求，缓解困难群众“看病难、看病贵”方面发挥了越来越大的作用。但同时，医疗救助制度的运行并不是一帆风顺的，制度的漏洞、缺陷使得社会矛盾日益尖锐，完善医疗救助制度是势在必行的。
2中国医疗救助管理存在的漏洞
2.1救助范围的确定问题。哪些人能够进入医疗救助的覆盖范围？应该为弱势群体提供哪些医疗服务项目？这些问题都成为了医疗救助制度改革的难点。具体来说，包括三个方面：救助对象，救助病种，救助标准。
2.2救助管理问题。一是外部配合机制的建立，各部门协调能力的磨合；二是内部管理有待完善。比如城乡医疗救助需要经过申请、审核、批准、发放程序，程序的复杂性导致救助滞后，事后救助的方式使得无力预付的救助对象放弃或延误了治疗。
2.3制度衔接问题。虽然医疗救助制度与保险制度、城乡统一医疗救助制度的衔接已经有相关文件做出规定，但都属于指导性建议，在全国尚未有具体实施办法，实际操作不成熟。
2.4效率和公平的平衡。政府提供医疗救助服务本意是关心弱势群体，促进社会公平，但是在实践中受益者们没有得到高质量的服务，政府的管理和服务成本也偏高，如何兼顾效率和公平是政府需要深思的问题。
3美国医疗救助模式及经验
目前美国有两大公共健康项目——医疗保健（Medicare）和医疗救助计划（Medicaid）。Medicare属于联邦健康保险，受益人必须缴纳社会保障税、保险费。Medicaid是美国联邦和州政府在州级政府实施的，为需要救助的特定人群提供医疗援助的一个联邦项目。受益人群和基本服务项目是包括联邦和州政府标准两个层面的。救助资金的来源，是由联邦政府和州政府共同承担的。美国在医疗救助制度建立之初就将费用分担公式以法律的形式确定下来了，联邦政府会根据各州的经济实力确定不同的分担比例。医疗救助计划实行“供方偿付制”，各州直接向医疗服务提供者支付费用，或者各州通过各种预付方式支付费用，在联邦政府规定的上限和特定限制范围内，自行决定偿付方式和比例。
美国模式主要有三大亮点：
第一，联邦政府与州政府各司其职，配合默契这为其医疗救助制度增色不少。首先是财政责任的划分，联邦政府在Medicaid上承担主要责任，但同时又考虑到各州的差异，差别对待的过程中体现了公平；其次是管理权限，联邦政府只负责把握宏观的原则和方向，对于各州的具体救助措施基本不介入，各州可以根据具体情况做出安排，这样既降低了成本又彰显了地方的特点。在中国，中央政府和地方政府往往在财权和事权的划分上存在问题，同时部门之间的协作能力也很差。若能将明确的责任分配纳入法律规定，或许政府机构的行政效率会大大提高。
第二，成功引入市场机制，在保障公平的同时提高效率。一方面，对于出资者来说，医疗救助服务是实行外包的，州政府公开招标使“公共品”变为由政府提供但私人生产，这样通常能实现帕累托最优；另一方面，受益者享有用脚投票的权力，即可以根据各州医疗救助服务的质量，决定是否留在同一个地方接受服务，充分的市场竞争使得政府能较好地实现质量管理和成本控制。这对中国在效率和公平如何兼顾的问题是很有借鉴性。
第三，救助资金直接流向医疗服务机构，避免受益人将资金做其他用途，符合制度的初衷。医疗救助计划实行“供方偿付制”，各州直接向医疗服务提供者支付费用，或者各州通过各种预付方式支付费用。受益人只能在生病是接受医疗服务，避免其拿到救济金移作他用的情况发生。
4结束语
医疗救助制度作为医疗保障体系的基本构成部分，是解决贫困群体疾病之忧和促进健康的最后一道“安全保护网”。当前我国医疗救助管理面临救助对象、病种与标准界定困难，内部管理与外部协调机制尚未理顺，相关制度衔接需要进一步完善等问题。但改革本就是一个循序渐进的过程，相信中国在吸收其他国家优点的同时，可以走出自己的医疗救助制度改革之路。
参考文献：
[1]赵福昌、李成威：《国外医疗保险与医疗救助制度及其衔接情况与启示》[J]，《经济研究参考》2011年第46期。
[2]杨立雄：《我国医疗救助管理制度改革探析》[J]，《学术研究》2012年第12期。