我国新型农村合作医疗制度的现状浅析

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摘　要：为了实现全民医保，填补农村医疗保险制度的空缺，我国政府自2003年起在广大的农村地区推行“新型农村合作医疗制度”，着力提高农村地区的医疗服务水平，改善农村居民的健康状况。自这一制度推出以来，参加医疗保险的农村居民数量日益增多，覆盖范围越来越广。“新农合”在一定程度上解决了农民“有病不敢治、大病小治”的历史性问题，提高了农村居民的健康状况。但是，由于这一制度在资金筹集、管理以及给付方式上的限制，使得参合人员的受惠范围和受惠程度有待改善，国家财政的负担也比较大。对此，政府可以借鉴发达国家优秀的医保经验对新农合的现状进行改进。
关键词：新型农村合作医疗制度　德国农村医保经验　启示
一、我国新型农村合作医疗制度概况
农村合作医疗制度是在我国农村地区按照“风险共担、互助共济、自愿参加”的原则，通过集体和个人力量共筹资金，用以减轻农村居民在接受医疗、预防和保健服务时的经济负担，具有医疗保险性质的一种互助共济制度。
早在抗日战争时期，解放区就出现过农民集资兴办的合作医疗，开始了我国农村合作医疗制度的萌芽，并在这之后不断得到深入和发展。但是1976年之后，随着农村家庭联产承包责任制度改革的进行，原有的“一大二公”、以生产队为基础的人民公社组织形式逐步解体，农村合作医疗失去了集体经济的支持，制度运行难以为续，并且在之后很长一段时间都没有建立适当的医疗保障制度。20世纪80年代以来，大多数农村居民几乎没有任何医疗保障。
2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部联合发布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2~3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推广，到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作制度的目标。
我国新型农村合作医疗的资金主要来源于个人、集体和政府三个方面：农民根据自己的意愿参与保险，每年每人缴费不低于10元，经济发达地区可在农民自愿的基础上根据农民收入水平及实际需要相应提高缴费标准；鼓励有条件的乡村集体经济组织对本地的新型农村合作医疗给予适当扶持，但集体出资部分不得向农民摊派；中央财政对中西部地区除市区以外参合农民每年每人补助10元，中西部地区各级财政对参合农民的资助总额不低于每年每人10元，东部地区各级地方财政对参合农民的资助总额应争取达到每年每人20元（并且政府对新农合的补助呈逐渐上升趋势）。参合农民在因疾病治疗或住院期间所花费用达到起付线并处于封顶线以内的将通过规定程序按比例获得“新农合”基金补偿。
新型农村合作医疗制度自2003年5月起实施至今，明显扩大了没有组织和低收入人群加入社会医疗保障范围，增加了农村居民的卫生保健能力，但是这项政策在现阶段也存在诸多问题：
1.政策具有不稳定
我国的农村合作医疗制度起源于抗日战争时期，经过长时间的发展成为一项国家政策，但是经济体制改革以后，国家对合作医疗采取了放任自流的态度，这就使得发展农村合作医疗失去了国家政策的“强制性”威力，主动性大大下降，没有足够的动力推动合作医疗政策的实施。再者，20世纪90年代以后，国家为减轻农民负担，取消了强制性“合作医疗”项目，这一政策与国家扶持发展农村合作医疗的政策相冲突，因而加大了发展农村合作医疗的难度。2003年起国家又恢复了这一政策，起起落落的政策变化势必会影响到老百姓参合的积极性和信心。
2.保障范围有待扩大
由于新型农村合作医疗制度的建立是以“自愿参加”为原则并需个人缴费的，所以那些对医保的需求最为迫切的贫困农民无法参加到这一组织中来，最应得到保障的人口却失去了保障的机会。并且，我国农村地域分布极广，各地的生产力水平悬殊，所以很多贫穷的乡镇、村集体根本无法负担起对农民参合的支持。这些都导致我国现行的“新农合”制度的覆盖范围不理想，无法将所有农民纳入其中。
3.起付线较高，保障水平低
由于新农合的筹资水平较低，各地政府的经济实力不同，对其资金支持度也不同，所以在发生医疗费用后医疗基金所报销的起付线较高。虽然个别经济发达地区的报销比例在逐年提高，但是全国整体的报销比例在20~70%浮动，起付线在500~800元以上，封顶线低的只有一两万。这样一来，老百姓生轻一点的病，医药费不在报销范围之内；生重病大病，超过封顶线的又不能报销且在报销范围内个人还要负担一定的比重，所以可能无力承担。
4.医疗资源分配不均，“新农合”政策难以发挥效力
受经济发展水平的制约，我国的城乡医疗水平、区域医疗水平的差距一直存在。2006年2月，卫生部领导指出，全国的医疗资源80%在城市，20%在农村。农村的医疗服务供给，在病床数量、医疗从业人员、医疗设备等方面都不能得到正常保障，大部分地区的乡镇卫生院和诊所的医疗基础设施条件差，技术水平低，医疗服务质量差。这导致收入本就低的农民在花了钱以后得不到等价的医疗服务，本地就医困难。
5.国家对相关医疗机构缺乏有效的制约机制，费用难以控制且报销制度不合理
当前我国农村医疗保险的补偿措施主要是指定参保人员到定点的医疗机构就诊，然后由保险基金补偿适当的医疗费用给患者。医疗机构为了增加收入，很可能会尽量给病人多开药、开贵药，出现“小病大治”的情况。而国家对众多的医疗机构又缺乏有效的制约机制，所以医药费支出逐年增多。另外，新农合的报销政策中严格限制了起付线、封顶线、报销比例、药品目录等众多项目，在报销医药费时，还要出具医疗证、身份证、收费单据等等证据，报销手续繁琐，有时为了报销较少的费用可能会来来回回跑上好几趟，得不偿失。
6.统筹层次低，抵御风险的能力较弱
我国现行的新型农村合作医疗制度的资金主要由市、县级财政统筹，层次较低，不利于抵御未知风险，基金主要放在银行的专有账户，受通货膨胀的影响，保值增值的效果较差。
7.缺乏保险立法
我国的农村合作医疗制度的发展虽然已经经过了几十年的历程，但是始终没有一部专门的法律来保证这一制度的有效执行，法律基础薄弱。
二、德国农村医保及其对我国新农合制度的启示
针对我国农村医疗保险的现状，我们可以吸取发达国家的经验，对不合理的制度进行改进。以德国为例，德国是世界上最早实行社会保险的国家之一，其农村医疗保险的发展也较完善。德国社会保险法规定，符合条件的农民必须加入“农民健康保险”，按其实际收入水平交费，但给付待遇相同。联邦财政对保费收入和医疗费用支出的缺口进行填补，由专业的保险公司对医疗基金进行市场化运营。在医疗服务体制方面，不实行医疗定点制度，参保者可以选择到任何医院或药店看病买药。实行严格的医药分开，医生开处方，病人到药店买药，医生的处方权与药店的售药权严格分离，避免了医生与药商勾结的情况。在医疗制度方面，一是通过在治疗中运用合适的药品，让医院尽量节省开支，设法使病人尽早离开医院，从而控制医疗保险费用的增长。二是严格进行药品分类，加强监管。三是运用现代管理手段，运用计算机等手段加强监督，对病人就医进行指导，防止有病乱投医现象的出现。
目前，德国国内各个法定医疗保险公司之间的竞争激烈，纷纷推出向投保人让利的“折扣方案”；私人医疗保险机构的加入引入了市场机制，使得医疗服务的透明度增加，提高了服务质量和效率。
鉴于德国的经验，我国可以从下列方面做出改进：
加大政府对农村医疗卫生事业的财政投入。一方面，占我国人口大多数的农民仍然生活在社会的底层，他们的收入渠道较单一，收入水平低且要负担农业成本费、子女供养费等支出，任何一笔额外的开支都可能对他们的生活造成压力。国家在农村地区推广新型农村合作医疗制度的过程中，必须充分考虑那些家庭极度贫困特别是生活在偏僻山区的农民，他们自身可能连最基本的缴费额都无法负担，并且当地财政也捉襟见肘，不可能提供费用支持。所以国家应加以区别对待，在东部等收入较高的地区象征性地向农民收取参合费用，而在特殊的经济贫困地区免除农民的缴费，由国家财政完全给付，地方加以补贴。另一方面，国家必须加大农村地区基础医疗设施的建设，培养充足的医疗服务人员，尽量实现医疗机构的广覆盖，调整城乡医疗资源的公平分布。
在农村建立并推广补充医疗保险计划。不同收入层次的人群对医疗保障的需求也有所不同，在农村地区建立并推广补充医疗保险制度，既可以帮助少数病人承担“新农合”封顶线之上的高额医疗费用，减轻个人和家庭的经济负担，又能将国家的部分医疗保险责任分散，减轻国家的财政负担。
在新型农村合作医疗服务体系中引入市场机制，控制医疗费用，提高医疗质量。德国的医保实践证明，把市场机制引入医疗体系中能够有效地控制国家的医疗保险费用支出，提高医疗服务的质量。如可以将更多的私立医院引入“新农合”的服务之中，并加以规范，这将会促进现有的定点医疗机构改善其服务质量，并使医疗费用在竞争机制下得到控制和降低。
确立农村医疗保险立法。医疗保险事关国民的身体健康和国家的持续发展，国家应尽早制定相应的医疗保障的法律法规，明确规定保险资金的筹集和管理模式，并严格限制医疗服务机构的行为，以法律为强大后盾确保农村居民能够得到应有的医疗健康保障，充分享受到经济社会发展的果实。
适当降低起付线，提高封顶线，扩大医药费的报销范围。随着医学领域大量新药新设备的出现以及通货膨胀的影响，农民的医药费用支出的增长可能与收入的增长不成比例，扩大“新农合”报销范围，加大对农村居民的医疗补助才能真正地实现对其基本医疗的保障。
建立起对医院和社会医疗机构的监督机制。政府可以设立　　专门的“新农合”监管部门，对定点医疗机构的服务进行严格监督。既要向社会公众普及这一合作医疗制度的相关规章制度，使百姓在接受医疗服务时能够自主监督医疗机构，维护自身权益，又要广设投诉箱、举报电话收集违规违法事例，并做到及时调查，严肃处理。
建立起“新农合”医药费用的直接结算机制。在德国的医保体制中，参保者取得一张医保卡，发生一般的疾病治疗费用时由医疗机构与保险公司直接结账。而我国的新型农村合作医疗制度的结算方式却是，先由参保者垫缴医药费，然后再持相关证明向“新农合”保险基金报销，在此过程中农民可能无法垫缴医药费而导致病情延误，并且报销的手续繁琐，使得资源浪费和农民参保的积极性降低。所以我国政府有必要改变现有的医药费报销制度，尽可能地简化程序，为参合的农村居民带来更大的实惠。
提高医疗保险基金的统筹层次，增强其抵抗风险的能力。可以考虑将现行的“新农合”基金由地方统筹上升为全国统筹，积少成多，从而加强对疾病风险的预防和对农村医疗的支付能力。
效仿城镇，建立以村为单位的社区互助型医疗服务点。鉴于当前我国农村地区医疗服务机构分布不足、医疗服务人员缺乏的状况，地方政府可以对农村现有的“赤脚医生”进行专业培训，提高其医疗素质，并在各村或是邻近的几个村之间建立小型的医疗服务点，方便村民就医。
总之，任何社会制度的建立都不可能一蹴而就，我国的新型农村合作医疗制度经历了长久的历史沿革，虽然它现在还存在着诸多问题，但如能对这些问题加以改进，相信这项制度一定会为广大农民带来福祉。
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