城乡居民医疗保险制度试点研究

TeresaHarf

摘要：随着经济的发展，城乡差距在逐步缩小，实现城乡居民医疗保险制度一体化已经成为社会发展的必然要求。安阳市城乡居民医保制度从2017年1月1日起试点，文章以安阳市为例，分析安阳市城乡居民医保制度取得的成效，存在的问题，最后针对存在问题提出相应对策与建议，为相关部门提供有价值的参考意义，为安阳市城乡居民医保制度的顺利实施奠定基础。
关键词：城乡居民医疗保险制度；安阳市；整合
一、引言
我国医疗保险制度由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度三部分组成。很长时间以来，由于存在着城乡、地区、人群和管理分割的现象，城镇居民医疗保险和农村居民医疗保险存在着很大的差异。为了使城市和农村居民享有公平的医疗保险权益，增加人们的医疗幸福感，2016年，国务院颁发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发[2016]）3號》的文件，提出由原来分散管理的城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗变为统一的管理制度，表明了我国正逐步向全民医保的目标迈进。
为了推进城乡统筹，建立统一的城乡居民基本医疗保险体系，保障城乡居民基本医疗保险需求，安阳市出台了《安阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》，并于2017年1月1日起，全面实施城乡居民基本医疗保险制度，将原来的城镇居民基本医疗和新型农村合作医疗同时废除。本文以安阳市为例，分析安阳市城乡居民基本医疗保险运行现状及存在的问题，最后针对存在的问题提出相关建议，从而为实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益奠定坚实的基础。
二、文献回顾
城乡居民基本医疗保险制度实施时间不长，学术界从不同角度对该制度进行了研究。程毅等（2017）以上海市城乡居民医疗保险整合实践出发，探索城乡居民医疗保险的核心理念和策略选择。彭英贵（2017）以成都市为例，运用实地调查的方式分析城乡医保制度实施的效果，针对实施过程存在的问题进行优劣势分析，并提出对策与建议。张庆国等（2017）以山东省城乡居民医疗保险制度整合为例，认为制度整合要做好顶层设计，做到统筹兼顾，实现制度和体制的全面统一。杨晓天（2017）以湖北省为例，对其城乡居民医疗保险制度试点的实践、效果及难点问题进行了总结和分析。潘卓等（2017）对河北省城乡居民一体化改革进行分析，针对存在的问题提出户籍改革、协调城乡经济发展和优化财政支出结构的建议。白琼辉（2017）认为城乡居民医疗保险整合中存在管理机制、经办能力以及统筹层次缺失等问题，并针对存在问题提出相应改进策略。黄玉波（2016）从大庆市城乡居民医疗保险制度改革入手，理清其制约因素，并提出可行性对策。
通过文献梳理可知，城乡医疗保险制度改革存在地域、时间的差异，不同学者根据某一地区实施情况展开分析，并针对存在的问题提出对策与建议，具有较强的针对性与可行性。安阳市城乡居民医保制度从2017年1月1日起实行，目前学术界对安阳市城乡居民医保制度的研究几乎没有，因此本文针对安阳市城乡居民医保制度展开研究，分析其实施现状及存在问题，最后针对存在的问题提出完善建议，为安阳市城乡居民医保制度顺利实施提供借鉴指导意义。
三、安阳市城乡居民医疗保险制度的现状
（一）运行情况及取得成效
安阳市的城乡居民医保制度一体化后，给人们带来了实实在在的好处。具体表现在以下几方面：
1. 医保报销范围扩大。2017年城乡居民医疗保险实施后，医保药品目录达到2513个品种，医疗服务的目录共4441项，其中用于治疗危重病人及儿科的88项高额临床必须的医疗服务项目也加入到报销范围。
2. 大病保险待遇提高。表现在两个方面：一方面，起付线取较低标准。原城镇居民医疗保险和新农合起付线分别为1.8万元和1.5万元，合并后起付线调整为1.5万元，取相对较低的标准；另一方面，最高支付限额增加，由原来最高支付限额30万元增加至2017年的40万元，在很大程度上能够减轻大病患者的医疗费用负担。
3. 报销金额增加，报销手续简化。2017年城乡居民医保报销额度总计55万元（住院最高支付限额15万元+大病保险最高支付限额40万元），比原来最高报销50万元有所增加，能够有效防范因病致贫、因病返贫风险的发生。同时，整合后报销手续简化，方便了参保人看病后报销的流程。
4. 看病就医选择面变大。未整合前，新农合和城镇居民看病只能在所属定点医疗机构看病，整合后，两者定点医疗机构作为一个整体纳入到城乡居民定点管理的范围，对于参保人来说，看病就医选择的范围增加，使得参保人能够便捷地享受基本医疗保障待遇。
（二）安阳市城乡居民医疗保险制度存在的问题
城乡居民医保制度不仅给广大农民带来了很大的好处，而且维护了社会的和谐稳定，但是在实施试点过程中也存在一些问题，具体表现在以下几个方面：
1. 管理机制方面：城乡居民医保制度管理机制缺失
城乡居民医疗保险制度在整合过程中，新农合归卫生部门管理，城镇居民医疗保险归社保部门管理，由于两者分属于不同部门，管理体系和机制存在差异，整合后，可能会出现管理职能交叉和重复的现象，甚至出现资源分割不清，责任不明确的问题，从而使得整体管理效率不高，成本不断增加。
2. 资金筹集方面：城乡居民医保制度资金筹集难度增加
城乡居民医保制度筹资来源采用个人缴费和政府补贴的方式，原城镇居民医保采用个人缴费的方式，而新农合以家庭为单位进行缴费防止青壮年出现逆向选择的现象。农民的参保意识较弱，需要靠组织大力宣传。相比较来看，农村人数比例较大，整合后统一采用个人缴费的筹集方式，如果新的管理机构没有意识到农村居民筹集的难度，不重视宣传，那么农民参合率将降低，从而增加基金的风险。
3. 统筹层次方面：城乡居民医保制度统筹层次缺失
原新农合制度主要以地方的县级结构为主，若是依据大数法则，就会对统筹层级以及基金结构的整体规模造成影响，由于基金的抗风险能力偏弱，导致整个项目的可持续发展进程受到影响。此外，经过资金的筹集后，并不能完全满足人们的医疗保障需求，从而使得参保居民受益造成严重的影响。新农合项目中统筹层次中流动人口对于整个系统的完整度产生制约，导致成本增加以及管理效率下降的问题。
4. 监督管理方面：监督难度增加
未整合前，由于城镇居民数量相对较少，所以监管成本相对较低。新农合参合人数较多，监管面向分散的乡、村两级医疗机构，工作难度增加。相比较而言，集中监管有利于保证基金的安全性，而分散管理有利于参保人员获得便利的报销服务。2017年，城乡居民医保制度整合后，新的监管模式对基金安全的影响，對参保人员的依从性的影响都是风险管理需要考量的方面。
四、完善安阳市城乡居民医疗保险制度的对策建议
安阳市城乡居民医疗保险制度的实施是一项系统性工程，为了能够更好更完善的运行实施，解决人们最关心的医疗问题，本文针对实施中存在的问题提出以下几点建议：
（一）优化管理机制
由于城市居民医疗保险制度和新农合制度在机构设置和编制，人员安排方面存在着差异，为了更好地实施安阳市统一的城乡居民医疗保险制度，相关部门应该积极配合工作，完成机构和人员的划转，从而能够很快地实现队伍和业务的融合以及思想的统一。同时，在整合管理时，应积极落实权责管理制度，明确分工，加强组织领导。
（二）加强制度宣传
资金筹集是制度运行的前提与基础。制度未整合前，相比城镇居民来说，新农合参合人数较多，资金筹集需要当地政府高度宣传和动员才能完成。而制度整合后，如果新的管理机构没有及时认识到资金筹集的重点与难度，宣传工作不到位，那么资金筹集将会很困难。因此在总结前期工作的经验下，管理机构应做好宣传工作，尤其是农民群体，加强动员工作的开展，积极筹集资金，降低基金的风险。
（三）优化统筹层次
城乡居民医保制度实施后，要结合实际需求，优化统筹层次。具体应做到两方面，一方面，要有效落实大数法则，优化医保资金的统筹管理机制，并有效落实基金管理的规模，提升基金支撑能力和抗风险能力。另一方面，对资金进行集中管理和规划，并积极落实更加有效的基金管理制度，在减少成本的基础上，保证制度和就医管理模式之间的贴合度。
（四）加强监督管理体制
在整合城市居民医疗保险制度和新农合制度时，相关部门应加强监督和管理，全力确保城乡居民参保缴费和就医报销工作，确保参保人数，杜绝因整合造成少保漏保现象。同时，加强监督管理体制，保证基金的安全性，从而降低城乡居民医保制度风险的发生。
（五）充分发挥信息化引领作用
在“互联网+”的引领背景下，安阳市城乡居民医疗保险制度应充分发挥信息化的作用，建立统一的医保信息平台，以“互联网+医保”的形式建立统一的信息标准，完善数据的质量，方便信息查询，实现城乡居民的信息共享。另外，在信息化引领下，相关部门应做好信息的备份与保密工作，保证信息的安全性与个人信息的隐私性。
五、结论
安阳市城乡居民医保制度的实施是一个不断完善的过程，为了建立更加公平的城乡居民医疗保险制度，本文通过分析安阳市城乡居民医疗保险制度取得成效，目前的现状及存在的问题，最后对安阳市城乡居民医疗保险制度的完善提出了相应的对策与建议，从而保证安阳市城乡居民医疗保险制度的顺利实施。
参考文献：
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（作者单位：上海工程技术大学）