新加坡与中国医疗卫生事业发展比较

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一、新加坡医疗卫生事业
（一）医疗卫生管理体系
新加坡医疗卫生事业管理体系由新加坡卫生部主导，主要由卫生部，卫生部直属的健康促进局以及卫生科学局组成。
卫生部主要职责是对所有的医疗卫生机构，包括医院，养老院，临床检验，医疗和牙科门诊，实行注册、认证和管理。卫生部通过下设的注册与认证部门负责新加坡医疗机构的准入和监管，包括建立医疗卫生服务的标准、准则，帮组医疗卫生服务部门落实并达到所指定的标准，根据医疗卫生事业相关法案，如私立医院和医疗诊所法案、妊娠终止法案、消毒法案等对医疗卫生机构实行注册和认证，对医疗卫生机构的医疗行为进行监管。在1993年私立医院和医疗诊所法案实施之前，政府只负责管理政府举办的医疗卫生机构，对社会资本举办的医疗卫生机构不直接进行管理。之后，新加坡政府对医疗机构进行了重组，政府不再直接观念里医院。卫生部工作的开展主要依赖三个主要的团体，分别为政策和企业团体、执行团体以及专家团体。
新加坡健康促进局主要职责是疾病预防和健康教育工作。健康促进局主要工作内容包括为儿童普及健康知识，为国民提供营养饮食的建议，为老年人提供慢性病筛查，控烟，推动国民积极锻炼身体等。在推动老年人慢性病筛查方面，健康促进局鼓励老年人疾病筛查，会和社区医院合作，筛查后确保有医院和医生跟进，确保老人去看医生，有医生提供咨询等服务。保健促进局还要和医院沟通，让他们给老人提供低价的仿制药，而非昂贵的原创药。并且健康促进局担心家庭医生激励机制和健康促进局的目标不协调，在社区的工作很多是通过人民协会来推动的。在推动国民运动方面，健康促进局一方面大力建设运动设施，在社区规划中，每一个地点都建立了运动设施，一方面通过社会推动来实现；在鼓励推广健康饮食方面，健康促进局鼓励食品制造商制造更健康的食品，增加健康食品种类，方便消费者选择；健康促进局通过这些工作来提高国民的健康意识，进而实现延长健康寿命的目标。健康促进局预算占政府保健促进预算开支的3%到4%，并且政府承诺，医疗保健促进开销要相对增加。
新加坡卫生科学局是卫生部的一个法定部门，于2001年4月1日成立，是由药物评估中心，科学和法医学研究所，国家中医药管理局，医疗产品管理部和新加坡输血服务机构这5家高度专业机构整合而成。卫生科学局拥有7个专业中心，分别为药品监督管理中心、医疗器械监管中心、辐射防护中心、输血医疗中心，分析科学中心、法庭科学和法医学。2005年，卫生科学局进行组织结构优化，对专业中心进行分为三组，分别为健康产品监管组、保健服务组合应用科学组，对专业中心进行分组，既可以使各专业中心发展自身独特的专业技术，也可以促进不同专业中心之间的合作。可见，新加坡卫生科学局是一个集多种健康专业知识为一体的多学科机构，其核心功能包括对药品、补充药品和医疗器械等进行管理，对全国血库和输血服务进行运营管理，提供法医专业知识，提供法庭调查和分析科学服务。新加坡卫生科学局在管理方面，通过组建董事会进行法人治理。
（二）医疗卫生服务体系
新加坡在医疗卫生服务领域不设准入门槛，除了政府办医以外，还鼓励私人和社会团体出资提供医疗卫生服务。在新加坡各类医院并存，有政府兴办的公立医院，也有私人或社会资本出资兴办的以营利为目的的私人医院，还有社会人士或慈善机构资助的社区医院和慈善医院，社区医院和慈善医院为公立医院。这些医院之间优势互补，形成良性竞争。新加坡医疗卫生服务是由政府、私人或者社会资本，社会人士或慈善机构三方不同性质的群体负责提供的，形成了医疗服务提供的“3P模式”。
新加坡基本医疗服务为人们提供基本诊疗，预防保健和健康教育，主要包括门诊治疗、出院后的跟进治疗，免疫，健康筛查和教育，诊断和药品服务。新加坡基本医疗服务由公立的联合诊所和开业医生私人诊所提供，并实施初级诊疗制度，在需要的情况下由全科医生转诊到医院做进一步检查和治疗。新加坡有18个联合诊所和2400个开业医生私人诊所。18个联合诊所为一站式医疗服务中心，是2400个开业医生私人诊所的补充，只提供基本医疗服务的20%。开业医生私人诊所提供基本医疗服务80%的基本医疗服务。
新加坡医院服务方面，公立医院占主导地位。新加坡共有25家医院，共有床位10756张，每千人有2张床位，其中公立医院占有85%的床位，每家医院床位数从185张到2010张不等，而私立医院的床位数较少，只占15%，各医院从20张到30张不等。公立医院提供80%的住院服务，而私立医院只提供20%的住院服务。公立医院占主导地位，在床位的供给，高技术、高成本药物的引进、控制医疗成本等方面有更大的影响权重，可以为私人医院定价提供基准点。
新加坡有15家公立医院，其中包括6家急性综合医院，一家妇幼医院，一家精神病医院，此外还包括6家国家专业中心和一家多学科医疗中心。新加坡公立医院病房分成4个等级，A、B1、B2、C级，并对不同等级病房的床位进行分配，C级病房床位占27%，B1和B2级病房床位占38%，A级病房床位占35%，为鼓励患者按需就医，节约医疗资源，政府对不同级别的病房给予不同补贴，其中C级病房补贴80%，B2级病房补贴65%，B1级病房补贴20%，而对于A级病房政府不予补贴。2012年新加坡急性综合医院平均住院日为5.8天，平均入住率为85%。
在医疗服务递送体系方面，新加坡实行严格的双向转诊制度，除急重症疾病外，患者首先要到社区医院，一般路程在10分钟以内，对于超出社区诊疗能力的患者，将被转入医院进行诊疗，患者在大医院经过治疗后，将被转入社区医院进行康复治疗。
（三）新加坡公立医院改革
新加坡公立医院建立之初仿效英国办医模式，医院归政府所有并由政府经营，导致医院效率不高、病人看病排队时间长、创新动力不足等问题。为解决这些问题，1983年新加坡政府发布《国家健康计划蓝皮书》，开始对公立医院进行改革。新加坡公立医院改革不是一躇而就的，是随着改革推进不断进行调整，新加坡公立医院改革可以分为三个阶段（代涛等，2012）。
新加坡第一阶段公立医院改革从1983年发布《国家健康计划蓝皮书》开始到90年代初期。这一阶段公立医院改革的主要目的是提高医疗服务效率，主要通过赋予医院管理者更大的自主权，并鼓励医院间的竞争来降低成本和提高服务效率。新加坡政府于1985年成立了新加坡医疗有限公司，对公立医院治理机制进行改革，将公立医院注册为公司法人，公立医院所有权归政府，医院经营自主权加大，实现管办分开。改革后医院被授予招聘人才、设计薪酬以及调配资源等经营自主权，医院管理层对董事会负责并遵守商业会计准则和程序。改革后，医疗服务质量和效率得到了提高，患者看病排队的现象得到缓解。但是医院为了获得更多的利益，不断引进最新的医疗技术、设备，聘请最好的医生提供服务，以吸引经济条件好的病人，导致新加坡医疗费用快速上涨，并且有政府补贴的病床受到全额付费的病床的排挤，数量逐渐下降，导致医疗卫生领域的两极分化。为解决这一问题，新加坡政府开始了第二轮公立医院改革。
第二阶段公立医院改革从20世纪90年代初开始到20世纪90年代后期。这一阶段在保持医疗服务提供效率的同时加强了政府对公立医院的指导和干预，防止医疗服务的过度供给，抑制患者不必要的需求，控制医疗服务成本。首先，政府提供基本医疗保健法案，确定基本医疗服务范围，控制非基本医疗服务范围的诊疗项目。其次，政府严格控制了各级病房的比例，使公立医院重点为中低收入国民提供住院服务。第三，实行医院收入上限控制，超过上限的医院获得的补贴金额将减少，在上限控制以内的医院将保留收支结余，作为奖励。第四，根据医院提供服务的单位量来提供补贴，激励医院向C和B2级病房患者提供服务。第五，新加坡政府通过控制医学院招生名额控制医生数量，进而控制医疗服务供给。第六，政府将对公司化医院购买昂贵技术，引进新的临床专科进行审批。
第三阶段公立医院改革从20世纪90年代后期开始，新加坡政府用更加精细化的政策工具对公立医院进行监管。首先，政府将公立医院重组为两大医院集团，国立保健集团和新加坡保健集团，以优化医疗服务资源配置。两大医疗集团及其所属医院都是单独的公司，按照公司法经营，享有经营自主权，但是和私人企业有本质区别，两大医院集团归政府所有，政府对其有监管权力和重大决策权，两大医院集团在国家卫生方针政策指导下从事医疗服务。其次，采用病例组合的财政补偿方式，为标准医疗服务支付固定费用，提高了医院的积极性。为防止医疗服务提供不足，新加坡政府进一步单用同时包含整笔拨款和病例组合的混合支付体系。第三，新加坡卫生部要求所有从事急诊护理的公立和私立医院参加马里兰州的品质指标计划，并且所有公立医院都自愿争取获得国际联合委员会的认证，加强了医院评价和国际认证。第四，患者的信息可以在两个医疗集团内部机构之间共享。政府还向患者提供医院费用、定价和临床结果等方面标准化的可比信息，促进了医疗相关信息的公开和共享。最后政府意识到限制医生数量导致医疗人才不足，增加了医学生招生名额，对国际医学学位认可，积极招募外国医生。
二、中国医疗卫生事业
我国医疗卫生事业是一个复杂的系统，主要由卫生行政组织和卫生服务组织构成，此外还包括群众卫生组织和其他卫生组织。
（一）医疗卫生行政组织
卫生行政组织是医疗卫生事业的司令部，在医疗卫生事业中起主导性作用，是卫生事业的主要管理组织，负责编制卫生事业发展规划，制定医药卫生法律、法规，并且监督检查医药卫生法律、法规的实施情况。我国医疗卫生行政机构按照行政区域划分，和国家政权机构相一致，各级人民政府都设有卫生行政机构。国家卫生和计划生育委员会（以下简称国家卫计委）是我国主导的医疗卫生行政机构，此外我国医疗卫生行政机构还包括国家中医药管理局、国家食品药品监督管理总局、国家质量监督检验检疫总局和爱国卫生运动委员会，它们统一构成了我国医疗卫生行政组织。
（二）医疗卫生服务体系
我国卫生服务体系分别在城市和农村建立三级医疗服务网络。在城市医疗机构一般分为市级医疗卫生机构，区级医疗卫生机构和基层医疗卫生机构，在一些中小城市一般只分为市级医疗机构和基层医疗机构。市级医疗机构是全市医疗业务技术的指导中心，主要包括市级中心医院、市级专科医院、市卫生防御站、市妇幼保健所、市级专业防治机构、医疗卫生教育、科研机构；区级医疗机构是城市各区的范围内的医疗业务技术的指导中心，并且同时也市级医疗机构和基层医疗机构之间联系的纽带，主要包括区级中心医院、区级专科医院、区卫生防御站、区妇幼保健站、区级专业防治机构、卫生学校。城市基层医疗机构是指社区卫生服务中心（站），街道卫生院等，主要为社区、家庭和居民提供预防、保健、医疗服务、健康教育服务。在农村建立以县级医疗卫生机构为龙头，乡镇卫生院为主体，村卫生室为基础的卫生服务体系，承担着预防保健、基本医疗、卫生监督、健康教育、计划生育技术指导等任务，为农村居民提供基本卫生服务的保障，目标是实现农村居民小病不出村，常见病不出乡，大病不出县的目标。县级医疗卫生机构包括各类医院，县医院、县中医院、卫生防御战、妇幼保健站、结核病防治所、药品检验所、卫生学校。乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导等工作。村卫生室承担行政村的公共服务及一般疾病的诊治等工作。除了部委直属医疗卫生机构、省直属医疗卫生机构，我国各级医疗卫生机构基本由与国家政权机构设置相一致的医疗卫生行政组织主管，部委直属医疗卫生机构由相关部委主管，省直属医疗卫生机构由相关省厅主管。随着我国新一轮医药卫生体制改革的推进，一些地区开始试点医院管理局对医院进行管理。
（三）医药卫生体制改革
为解决“看病贵、看病难”的问题，2009年我国相继发布《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》，标志着我国新一轮医药卫生体制改革的开始，提出2009年至2011年五项医药卫生体制改革重点，要加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。2012年3月国务院办公厅印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，明确“十二五”期间“三重点”及相关领域改革任务，要加快健全全民医保体系，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，积极推进公立医院改革，为未来深化医药卫生体制改革提供指导。2014年国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》，对部分重点工作任务排出了时间表，全面深化医药卫生体制改革已经蓄势待发。
三、对我国医疗卫生事业的借鉴价值
（一）新加坡重视国民健康管理
新加坡重视国民健康管理，专门建立健康促进局进行疾病预防和健康教育工作。健康促进局通过普及健康知识、促进国民健康饮食，提供慢性病筛查，控烟，推动国民积极锻炼身体等工作提高国民健康意识，实现延长健康寿命的目标。健康促进局预算占政府保健促进预算开支的3%到4%，并且政府承诺，医疗保健促进开销还要相对增加。我国医疗卫生事业重点放在生病后对疾病诊治上，不仅导致医疗费用增长，还加重了病人的痛苦，对国民健康促进工作还需要加强。
（二）新加坡公立医院实行管办分开，并促进医院之间的竞争
新加坡在20世纪80年代就对公立医院进行治理机制改革，成立新加坡医疗有限公司，公立医院注册为公司法人，公立医院所有权归政府，医院经营自主权加大，实现管办分开。改革后医院被授予招聘人才、设计薪酬以及调配资源等经营自主权，医院管理层对董事会负责并遵守商业会计准则和程序。此外，新加坡还促进医院之间的竞争，首先，新加坡政府将公立医院重组为两大医院集团，促进两大医院集团之间的竞争；其次，让私人医院加入医疗保障体系，促进公立医院和私人医院之间竞争；第三新加坡政府向社会公开医疗收费和服务质量情况，使各个医疗机构信息公开透明，有可比性，促进医院之间的竞争。我国公立医院属于事业单位，为卫生行政机构下属机构，管办不分。此外，我国私人医院没有编制，没有政府补贴，很少有私人医院具有医保定点资格，私人医院无法与公立医院竞争。
（三）新加坡实行严格的分级诊疗
新加坡实行严格的双向转诊制度，除急重症疾病外，患者首先要到社区医院，一般路程在10分钟以内，对于超出社区诊疗能力的患者，将被转入医院进行诊疗，患者在大医院经过治疗后，将被转入社区医院进行康复治疗。而我国就医处于无序状态，患者自主选择就医医院。我国基层医疗机构服务能力薄弱，不利于分级诊疗。我国基层医疗机构主要功能为提供基本医疗服务和提供公共卫生服务，但是我国基层医疗机构实行“收支两条线”，医务人员工作积极性不高，将工作重心放在公共卫生上，医疗服务能力减弱。此外，基本医疗机构基本药物使用范围要比二、三级医疗机构窄、基础设施较差、医务人员医疗水平较低，都不利于分级诊疗的实现。
（廖晓诚，中国人民大学博士。杨宜勇，国家发展改革委社会所所长，研究员，博导）