乳腺癌更新治疗“指南针”

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每年全世界约有140万人被诊断为乳腺癌，约50万人死于该病。在新发乳腺癌病例中，有3%〜10%的女性在确诊时已有远处转移。即便是早期发现的乳腺癌，也有30%〜40%可发展为晚期乳腺癌，5年生存率仅为20%。
家在福州市的蔡倩娟（化名）女士，体检时发现晚期乳腺癌，失去手术机会。幸运的是患者搭上国家“新药审批提速”的“东风”，顺利获得最新的CDK4/6抑制剂处方“哌柏西利”药物治疗。据悉，哌柏西利是我国首个获批上市的细胞周期蛋白依赖性激酶CDK4/6抑制剂，这是晚期乳腺癌治疗领域近十年来重要的突破性创新疗法。
上述一幕得益于晚期乳腺癌治疗的新理念、新发展、新常态。日前，中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌年会发布《2019 CSCO乳腺癌诊疗指南》，在术前新辅助治疗、术后辅助治疗、晚期乳腺癌的解救治疗等方面都进行了更新。
新版《乳腺癌诊疗指南》增加了循环肿瘤标记物、二代测序、人工智能内容，将进一步促进我国乳腺癌诊疗的规范化和精准化。在各类癌症中，乳腺癌比较“善良”，生长相对较慢，患者切忌在治疗过程中出现某些毒副反应或者其他原因，就随意更改方案。如今乳腺癌的治疗更加强调要减少对女性躯体的伤害，在早期“手术+放疗”的经典治疗基础上，基因检测后的个体化治疗、分子靶向药物治疗、新辅助化疗等抗肿瘤治疗模式，类似“鸡尾酒”结合起来的综合治疗，是患者最佳选择。
新版《乳腺癌诊疗指南》将进一步促进我国乳腺癌診疗的规范化和精准化。我们倡导多学科综合治疗（MDT）模式，由肿瘤内科、普通外科、放疗科、影像科、病理科等专科的高级职称专家，围绕某一特定乳腺癌病例进行讨论，发挥各个学科专长，为乳腺癌患者制定出个性化的精准治疗模式。随着技术的进展，哌柏西利等药物可细分出某些与肿瘤发生相关基因突变的指标。简单说，好比用药物攻击乳腺癌，攻击范围就太大了不好击中，这些基因指标可以很好将乳腺癌进行细分，充当“GPS导航系统”，“哪里突变治哪里”，为中国乳腺癌患者带来更多获益。
此外，由于遗传学原因导致的染色体和基因异常，在同等刺激条件下，使得部分人群患某些肿瘤的概率增加几十倍到几百倍。例如，拥有BRCA1和BRCA2这两个基因突变的家族倾向高发乳腺癌和卵巢癌。因此，40岁后最好做一下遗传风险评估，进行精准防癌筛查，明确是否携带癌症易感基因，根据患者的基因检测结果指导诊疗已在临床上实现。患者不要盲目地把生命押在所谓的“神药”“神医”或者“祖传秘方”上。
在新药研发方面，我国的确是与美国有差距，但绝大多数情况下，我国常见癌症的治疗水平并不逊色于美国。因为国内许多大医院的专家临床经验丰富，经手的病例更多，有些癌种的诊疗水平是高于发达国家的。国务院宣布相关进口抗癌药零关税后，国内诊疗的优势更加明显。此外，目前新药临床研究国内外几乎同步，在正规医院尝试新药临床试验，可以得到目前国际上最新的治疗。
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新版《指南》“连连看”
1.在乳腺癌术前新辅助治疗方面，强调仅以HER2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于2厘米;或参加严格设计的临床研究。对于经足疗程新辅助治疗后仍未达到病理学完全缓解的患者，术后可考虑强化治疗。
2.在乳腺癌的术后辅助治疗方面，新增了基因检测对辅助治疗决策的重要作用。HER2阳性乳腺癌患者中，强调了AC-TH+P的双靶向可作为高危患者推荐治疗;激素受体阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗中，绝经前患者辅助内分泌治疗，对于已完成OFS+AI治疗且耐受性良好者，若此时已绝经，可考虑使用AI延长治疗。
3.在晚期乳腺癌治疗方面，重申了曲妥珠单抗和紫杉类再使用的获益人群;指出帕妥珠单抗在晚期HER2阳性乳腺癌患者中的重要作用;增加了吡咯替尼联合卡培他滨作为抗HER2二线治疗的推荐方案，突出了国产新药在乳腺癌治疗领域的地位和作用;同时提高了氟维司群在激素受体阳性患者中的治疗地位，强调了CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的作用。