乳腺癌肋间臂神经的解剖、生理与临床应用

RandiAthal

总结如下：
1.一般资料与方法
1.1一般资料
选取2015年3月～2015年9月本院收治的乳腺癌患者100例，所有患者均符合乳腺癌的临床表现与诊断标准，并已排除合并患有心、肺、肾、肝等器官功能障碍及精神认知障碍的疾病。患者均为女性，年龄27～73岁，左乳为乳腺癌的有61例，右乳有乳腺癌的有39例；Ⅰ期的患者有19例，Ⅱ期的患者有64例，Ⅲ期的患者有17例；给予乳腺癌根治术12例，给予常规仿根治术88例；出现淋巴结转移的患者有74例，无淋巴结转移的患者26例。
1.2方法
给予患者乳腺癌腋淋巴结清扫术中解剖肋间臂神经：（1）经起始部的方式：在第2胸神经腹上支穿出肋间肌的占位置，恒定在胸小肌后并与第2肋间隙的交接处，在行胸小肌后部位处或者水平11腋淋巴清扫术时，在该处能容易发现其起始的位置；随后便可开始由近向远的追踪；（2）经腋静脉下方寻找的方式：在进行改良根治术时将腋静脉前方的腋筋膜眩韧带切开，并朝下方剥离其脂肪囊，之后便可触碰到横行的琴弦样的所状物，那就是肋间臂神经，逐渐切开脂肪薄弱处，可以让其慢慢显现，顺着其脉络向近端寻找，可以发现其起始部位；（3）经背阔肌方式：肋间臂神经的远端一般在背阔肌的上方，循着背阔肌从下到上的能找到该神经；需要注意的是，该方式很容易造成肋间臂神经的误切，致使无法有效的保留肋间臂神经；肋间臂神经的大小、分支和走向相对于其起点部位的第二肋间是恒定的，这为手术找到肋间臂神经提供一定的便利；在胸小肌外缘的下方第二肋间处便可找到与之较差的肋间臂神经，按照起始部分对其进行解剖和分离[2]。
随机选取10例患者，使用BL-420生物技能系统检验其肋间臂神经的生理情况。
2.结果
2.1解剖情况
实验中一种由单干型、双干型和多干型三种解剖类型其中单干型一共有75例（75%），双干型有13例（13%），多干型有12例（12%）。详情见表1
2.2随访情况
实验中因腋窝淋巴结较大或手术操作不当等原因导致肋间臂神经未保留成功的有25例。通过对患者的随访发现，75例保留肋间臂神经患者中，有69例患者上臂内侧及腋部皮肤的感觉正常，6例患者皮肤感觉异常；切除肋间臂神经的25例患者中，有4例患者皮肤感觉正常，21例患者出现不同程度的上臂、腋窝等部位疼痛、麻木、感觉障碍或恢复缓慢等。所有保留了肋间臂神经的患者均没有出现局部复发的情况。
2.3肋间臂的生理情况
当刺激腹部皮肤时，肋间臂神经无明显反应；当刺激上臂内侧皮肤使，肋间臂神经出现明显反应；当刺激胸背神经时，肋间臂神经有明显反应。
3.讨论
肋间臂神经由第2肋间神经外侧皮支的后支，与第1、3肋间神经的外侧皮支组成。该神经在前、侧胸壁交界处，即胸长神经前2-3cm处穿出肋间肌和前锯肌，向外侧行走于腋静脉下方的脂肪组织中，横过腋窝，于背阔肌前方穿过固有筋膜进入上臂内侧，分布至上臂内侧及背侧皮肤，下可达尺骨鹰嘴附近，该神经在腋窝行径中常有淋巴结与之伴行[3]。传统的医学观点认为肋间臂神经是第2肋间神经的外侧皮支，但近年来有学者提出该神经是第2肋间神经或第3肋间神经的一条分支，或者是两条肋间神经共同组成的[4]。根据实验中对患者肋间臂神经解剖发现，大部分患者的肋间臂神经是起源于第2肋间的。但也有患者的肋间臂神经是起源于第1、3肋间，或同时起源与2～3个肋间的。可见第1肋间神经和第3肋间神经也参于了该神经的构成。实验中发现，该神经与皮神经存在的连接关系，共同参与支配了上臂、腋窝和胸壁等部位的感觉和运用。有研究表示该神经损伤或离断，会导致上臂内侧、腋窝或患侧壁胸出现感觉障碍，如麻木、疼痛、烧灼感或痛温觉迟钝[5]。
实验结果显示，在刺激上臂内侧和胸背神经时，肋间神经才出现反应。说明肋间臂神经的主要以感觉神经为主，但同时也含有运动纤维成分。
有研究发现，切除肋间臂神经的患者发生上肢皮肤感觉障碍的几率为64%左右，而保留该神经的患者发生率只有7%左右[6]。实验中，保留肋间臂神经的患者出现上臂内侧及腋部皮肤感觉异常的有8.6%，未保留改神经患者的上肢皮肤感觉障碍的发生率为87.5%。由此可见，切除或损伤肋间臂确实会造成上臂内侧、腋窝或患者壁胸出现感觉障碍，这与研究结果一直。随着现代乳腺癌手术治疗的精进，保留肋间臂神经的过程并不复杂，所需要的时间也保持在10分钟左右，并不会造成额外的出血量或手术风险，对手术的预后几乎不会产生明显的影响。因此在以保证根治性切除术的效果为基础，只要熟悉掌握肋间臂神经的解剖特点及走行，都应该尽可能的保留下该神经，以提升患者的术后生活质量，具有重要临床意义。
参考文献
[1]赵凯，宁连胜.乳腺癌肋间臂神经的解剖与临床意义[J]. 国外医学（肿瘤学分册），2011，S1：41-43.
[2]赵宏耀，张国锋，王兆升.乳腺癌腋窝淋巴结清除术保留肋间臂神经的临床应用[J].中华乳腺病杂志（电子版），2008，04：470-473.
[3]朱敬军，张培礼，杨金喆，张钢龄，崔成立.保留肋间臂神经在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中临床应用的解剖学研究[J].医学综述，2012，14：2343-2345.
[4]农文伟，蓝碧洋，林国鸿，刘宁.乳腺癌改良根治术中解剖肋间臂神经的临床价值[J].广西医学，2014，10：1454-1455.
[5]耿兴荣，黄良平.乳腺癌术中保留肋间臂神经的临床应用[J].世界最新医学信息文摘，2015，A1：121+128.
[6]葛洁，赵凯，宁连胜.成人尸体肋间臂神经解剖学特点及其临床意义[J].中国肿瘤临床，2011，21：1241-1243.