农民工市民化进程中的医疗保障对接的制度完善

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[摘要]逐步完善农民工医疗保障制度，实现农民工医疗保障对接成为当前中国社会保障的发展所需迫切解决的问题之一。农民工医疗保障对接的制度存在立法层次过低、医疗保险关系转移时的接收程序混乱、农民工医疗保障对接中各方责任不明确等问题，需要提升立法层次、细化保障内容与程序、明确各方责任。
[关键词]农民工；医疗保障对接；制度完善
农民工为中国经济的发展做出了巨大贡献，但城乡二元经济社会结构使其在劳动就业和社会保障中处于明显弱势地位，他们不仅就业不稳定、劳动强度大而且收入水平低、社会保障落后。随着大量农民工涌入城市，农民工“看病难、看病贵”问题更加突出，城乡医疗保障制度的对接问题也成为当前中国社会保障的发展所需迫切解决的问题之一。
一、农民工市民化进程中医疗保障对接的主要问题
1.农民工医疗保障对接的制度立法层次过低
自进入20世纪的90年代以后，我国开始加強建设城镇职工医疗保险制度，对于建设农村医疗保障制度，却因为低水平的农村收入和飞速上涨的医疗价格等诸多因素的影响而长期止步不前。自1978年改革开放以来，诞生了农民工这一被视为“边缘人”的特殊群体。农民工作为中国经济的坚实基础，为中国城市化进程做出巨大贡献，然而很长一段时间内，农民工的社会保障尤其是医疗保障却一直处于真空地带。直到近年来，国家开始加大重视农民工群体的医疗保障问题，国务院及其部委先后实施了一系列的政策，如2006年国务院的劳动和社会保障部发布的《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》，2013年国家计生委出台的《关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知》以及2014年出台的《关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》等等一系列政策。为落实上述通知，地方的一些政府也相应出台了具体的办法，例如江苏省2006年开始施行的《关于认真做好农民工参加医疗保险有关问题的意见》、2008年天津市施行的《天津市农民工参加医疗工伤综合保险办法》，2011年浙江省温州市施行的《温州市区农民工医疗保险方法》，值得一提的是2014年深圳市出台《深圳市社会医疗保险办法》规定了农民工与深圳户籍职工享受同等条件的医保等，国务院出台的政策以及地方政府的办法极大促进了农民工医疗保障的进一步发展，然而距离全国统一医疗保障体系建立健全的的目标依然很是遥远。而且现有的政策、办法上下不统一，各区域的政策也没有实现协调。所以樊小钢认为，我国建设新型城镇化的最大障碍并不在于城乡分立的二元户籍制度，而根源于我国现行的社会保障制度自身发展落后2。医疗保障制度与公民的生命健康权可谓息息相关，是每一位公民依宪法享有的基本人权，国家应以法律文件的形式做出规定并通过法律等途径保证其实施。显然我国农民工医疗保障立法目前处于严重滞后状态，立法层次过低，仍然缺乏一部体系完整、内容全面、覆盖社会全体公民的社会医疗保障法律3。关于农民工医保的现有法律保障仅仅停留在中央政府发布的一些意见和决定，如2003年出台的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、2013年出台的《关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知》等等此类意见和决定，都没有上升到法律层面，仍然缺少一部全面调整农民工市民化进程中的医疗保障对接的法律或法规。前面提到的意见和决定都是充斥着强烈行政管理色彩的由国务院各部委制定的政策性文件，总之，当前我国农民工医疗保障对接的制度立法层次过低，且缺乏相应的有效监督机制。
2.农民工医疗保险关系转移时的接收程序混乱
首先，由于我国采用的是以户籍为分类标准的二元医疗保障体系，城镇居民与农村居民分别实行城镇居民（或职工）医疗保险和新型农村合作医疗。一方面，农民工务工地点虽然在城镇，但是受户籍限制，无法享受城镇市民的各种医疗保障的待遇，另一方面，新型农村医疗合作要求参保者回原户籍地接受治疗才能报销。这种二元体系导致农民工要么掏路费赶回老家看病，要么自掏医药费就近治疗，无论作何选择，都无疑加重农民工的经济负担。因此，大量的农民工不愿参加新农合。但是，用工单位为追逐利益最大化，不愿为农民工缴纳城镇职工医保的保费，加上农民工认识到自己就业不稳定，常在城市与农村流动，即使办理城镇职工医保，也会因为保险账户不能跟着自己一起转移而放弃参加城镇职工医保。
其次，我国各区域的经济发展程度、生活水平、人口结构等存在很大差异，各地方政府制定的农民工医疗保障政策在参保方式、缴费比例、账户管理、费用支付等方面也各有不同4。而农民工的就业具有形式多样、时间不确定、收入不稳定、流动频繁性等特征，同时各地政策的互不协调也在一定程度上加剧了农民工医疗保险关系转移时接收程序的混乱。
3.农民工医疗保障对接中各方责任不明确
首先，农民工自身参保意愿不强，主要原因在于：（1）农民工作为生活在社会最底层的群体，他们的工资收入微薄，生活过得俭朴，不是生重病都不愿去医院治疗或者因为经济能力支付不起昂贵的医药费，而不得不硬撑着，当然也就不愿为此缴纳医保费用；（2）政府相关部门对农民工医疗保障政策的宣传不到位，部分农民工因缺少信息来源，缺乏对国家医疗制度的理性认识，从而对报销产生怀疑甚至抵触情绪；而想参加医疗保险的部分农民工，因不了解办理医保的具体程序和有关条件而被排斥在医疗保险的大门之外。
其次，政府在农民工医疗保障对接中的主导责任不明确。从法理学的角度而言，一切法律责任的前提是一定的法律义务的存在5。由于医疗保障是社会公共服务，对稳定社会发展、促进社会公平有着至关重要的作用，因此，政府应当发挥其在农民工医疗保障对接制度中积极作用。从某种程度上而言，政府的参与和支持是建立农民工医疗保障对接制度的根本和前提，国家理所应当承担起农民工医疗保障对接的主要责任。然而， 在目前的农民工市民化进程中的医疗保障对接制度中，政府并没有真正实现其主导作用的发挥，不仅政策上支持不够、资金投入上不足，而且信息公开不充分，缺乏对农民工医疗保障对接制度的有效监督。
最后，用工单位为实现自身利益最大化而不惜牺牲农民工利益，想尽办法逃避为农民工投保医疗保险的责任。为职工办理医疗保险是用人单位的法定义务。我国劳动法等规范性法律文件都明文规定，城镇用人单位包括国有企业单位、国有事业单位、外商投资企业、城镇私营企业、城镇集体企业以及其他城镇企业，用人单位应该为与之订立劳动关系、签订劳动合同的劳动者办理基本医疗保险。在各个省市地方也有相应的规定，例如北京市出台的《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》中明确规定，作为劳动力市场的强方用人企业在与外来务工的弱方农民工订立劳动合同时，应当为其办理基本医疗保险。但是，仍有不少的用人单位尤其是私营性质的个体企业，利用自己在劳动力市场的主动优势，拒绝为农民工投保医疗保险。
二、提升农民工医疗保障对接的制度立法层次
1.国家出台农民工医疗保障对接制度的基本法律法规
为了切实保障农民工的基本权益，国家应在制度设计上把农民工医疗保障纳人社会医疗保障体系之中，通過立法规定农民工医疗保障对接制度的基本原则和具体制度。包括医疗保障对接的内容、范围、程序和适用对象、医疗保险的类型、医疗保险费的筹资途径、个人医疗保险帐户的转移、医疗保障对接的监督、医疗保障对接的服务以及政府、单位和个人的在医疗保障对接过程中的承担的法律责任等，为农民工参加各类医疗保险提供强有力的法律依据和法律保障。国家可以通过出台基本法律法规，例如制定《医疗保险法》、《医疗保险关系转移接续法》《农民工医疗保障法》等一系列基本法律，在立法层面实现利益的统一分配和制度的相互协调，克服不同利益主体之间的冲突，提高农民工医疗保障对接的制度立法层次，在法律上弥补农民工医疗保障的真空地带，切实保障农民工合法权益，从而逐步实现城乡医疗保障制度的统筹发展。
2.地方制定农民工医疗保障对接制度的详细实施办法
在没有医疗保障对接制度的基本法律规定的前提下，省、自治区、直辖市的人大以及政府也可以根据地区经济发展水平以及农民工经济承受能力，对农民工的医疗保障对接制度先行制定具体的试行办法。主要内容包括：规定城乡统筹、全民覆盖、自愿选择、相互协调、属地管理等基本原则；规定包括城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等医疗保险类型；规定各级劳动保障行政部门主管本辖区的基本医疗保障工作的职责；规定符合参保条件的用人单位和个人在一定期限内到社保经办机构办理参保手续；规定城镇居民基本医疗保险缴费办法及医保账户管理和流动；规定新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的对接政策和程序；规定缴费年限、统筹基金承担以及责任追究等。
3.健全农民工医疗保障对接的监督机制
农民工医疗保障对接制度对于实现医疗服务体系正常运行和满足农民工基本健康需求具有十分重要的作用。然而这项制度本身十分复杂，牵涉多方利益主体。当然，凡涉及权力、公共财产的管理与运用，必须有监督机制的存在，否则容易滋生腐败现象，因此必须对农民工医疗保障对接制度的运行进行严格的监督使其在阳光下发展。尽管农民工医疗保障对接的监督内容复杂，监督手段也多种多样，但在各种监督手段中，我觉得健全农民工医疗保障对接的监督机制的重心应放在发展参保农民工的监督，让农民工自己对保险管理机构、医疗机构实施监督6。因此，政府及其相关管理机构应该把农民工医疗保障对接的实施情况和管理事务及时公布于众，以便于农民工参与监督，实现农民工参保知情权和信息权的保护。目前，很多地方都建立了统筹城乡医疗保障的网站，但由于我国广大农村地区网络覆盖率还很低，农民工上网率也低，而且农民工文化水平低，对网络接触少，所以网络监督的方式目前并不适合大部分农民工参与监督医疗保障对接的实际情况。因此，为了加强对管理机构的监督，我们应采取适合当前我国农民工的方式。如事务公开栏、举报电话、投诉接待站等农民工较为熟悉和信赖的方式，管理机构、定点医疗机构应通过这些方式将工作情况公开化，定期报告医疗保障运行中各项事务的具体情况，以方便农民工对他们的监督。当然，除健全参保农民工的直接监督外，还要发挥其他监督机构的积极作用。例如，人大作为最高层次的监督机关，应积极组织成立合作医疗监督委员会，并保证其成员中有相当比例的农民工代表；审计部门应该把农民工医疗保障基金列入省级专项审计的范围。
三、细化农民工医疗保障对接的内容和程序
1.规定农民工市民化进程中医疗保障对接的具体内容
第一，要增加政府对农民工医疗保障的政策支持与资金投入。根据《社会保险法》的规定，绝大多数农民工都应当参加城镇职工医疗保险，然而在三类基本医疗保险中，城镇职工医疗保险的缴费比例和缴费基数是最高的。目前，我国农民工工资收入微薄，而农民工的工作单位多是在劳动密集型企业，这类企业的利润与用工成本紧密联系，如果企业的用工成本太高，企业提供的就业机会自然就会减少，最终损害的也是农民工的切身利益。社会保障作为公共服务产品，必须保证政府对农民工医疗保障的政策支持与资金投入，从而减轻农民工和用人单位的医疗保险缴费压力7。
第二，逐步提高统筹层次，最终实现城乡统筹。根据我国的经济发展水平，逐步提高处于弱势低位的农民工群体的医疗保障水平，最终实现农民工缴费比例较低，但依然享受与城镇居民基本相同的社会医疗保险待遇，从而实现社会的实质公平。《社会保险法》的立法宗旨在于实现人权至上，维护公民基本人权，逐步实现全社会的实质公平，禁止公民因身份、职业、地区的不同而导致社会保障待遇差距悬殊，但现实中尚未建立起体现资源共享的机制8，农民工的社会保障水平明显落后，为实现农民工权益保障，彻底消除城乡二元化社会保障体制带来的巨大差距，应该逐步提高统筹层次，最终实现城乡统筹。同时缩小医疗保障待遇也有利于缩小贫富的两极分化，是构建社会主义和谐社会的要求。
第三，加强农民工定点医疗服务机构的建设。农民工作为一个低收入群体，最在意的莫过于医疗费用的高低，医疗费用过高与农民工工资水平过低的矛盾直接影响到农民工的参保比例。为解决这一问题，深圳市根据《社会保险法》第三十一条的内容9，规定政府加大对农民工定点医疗机构的监督管理以及资金投入，并为农民工医疗保险购买医疗服务，并。通过逐步建立与农民工利益相关的定点医疗服务机构，有效控制了医疗费用，引导了基金的流向，也减轻了用人单位和个人的缴费压力。
第四，健全新型农村合作医疗的异地就医机制。目前，新型农村合作医疗普遍属于原籍统筹，因此参保农民要回到原户籍地才能报销，这对于那些常年在外的农民工来说，显然极其麻烦，所以健全新型农村合作医疗的异地就医机制也是势在必行。然而，就医的医疗价格可能与原户籍所在地医院的医疗价格不同，这种情况下，达到统一报销标准实属困难，这很大程度上缩小了可供选择的定点医院的范围。因而构建异地就医结算机制也是迫在眉睫需要解决的问题。做得比较好的地区有深圳等外来务工人员城市，例如，2014年深圳市出台《深圳市社会医疗保险办法》规定了农民工与深圳户籍职工享受同等条件的医保等。目前大部分城市都通过推广参保人员就医“一卡通”，允许参保者在统筹区域内自由选择就医机构。
2.明确农民工医疗保险关系转移时的接收程序
实践中，由于各地经济发展水平呈现各异，具体政策和细化制度呈现很大区别，加上配套措施的不完善，致使农民工医疗保险转移接续水平依然处于滞后状态，特别是在不同统筹区域之间的转移手续尤为繁杂。因此，在解决城镇居民医保与新农合的医保关系转移的同时，还要解决跨统筹区域流动时的手续问题。具体说来，将农民工现行的大病医疗保险转续为城镇职工医疗保险时，可考虑将其之前连续投保的时间折算为城镇医疗保险的缴费年限；同时针对农民工就业不稳定、经常流动的特点，可建立相应的账户中断与复效制度：非个人原因（如失业、岗位变换等）出现保费中断而未缴的农民工，可先保留其医保关系一段时间，等到其补缴保险费后再办理医保关系的接续或转移；实现医疗信息的一体化联网，并设立个人账户，发放具有产权性质的“医疗保障卡”，流动后只需凭身份证等进行登记，就可调转信息，从而逐步实现农民工个人账户可以跨地区接续或转移使用10。
3.保障农民工市民化进程中医疗保障对接的信息公开
《政府信息公开条例》的出台进一步完善了我国信息公开制度建设。农民工医疗保障制度的管理与监督，必须借助先进的科学的信息化手段，加大信息化平台的建设，使信息公开透明，加强计算机网络化管理，逐步实现农村合作医疗制度的发展完善，从而推动农村经济的健康发展11。而农民工医疗保障对接制度牵涉到多方利益主体，关系到资金统筹和利益分享，尤其是社会保障的真正落实。该制度的完善关系到农民工的切身利益，因此必须实现医疗保障对接的信息公开，克服局部地区的信息不对称问题。在目前网络信息统一管理制度下，兼容各区域的医保信息，有利于农民工及时了解相关医疗保障對接的政策和信息。定点医疗机构、管理机构应当定期将工作状态和进展情况及时公开，通过定期的报告呈现医疗保障运行中基金的实际状况，以方便农民工对其进行监督。
四、明确农民工医疗保障对接中的各方责任
1.强化农民工的参保意识
农民工由于收入水平低下以及对医疗保障对接制度的不了解不信任而参保意愿不强，所以可以通过宣传教育帮助其了解有关医疗保障对接的政府政策和法律制度，使其有意识地维护自身合法权益，履行自身的法定责任。农民工流出地和流入地的政府相关部门都应对农民工的医疗保险提供资金的投入和政策的支持，通过宣传教育以提高农民工医疗保障的法制意识和参保意愿，激发农民工的参加医疗保障的兴趣，提高农民工参加医疗保障的比例。
2.明确农民工医疗保障对接中的政府责任
政府作为国家社会保障的代理实施者，就需要承担相应的责任。首先，要完善相关制度，从根本上解决对接问题，打破城乡二元户籍制度，实现农民工的公平待遇；其次，尽管卫生部、人社部、财政部在2009年12月联合发布《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》，但是具体到不同统筹区，仍未互认医保的缴费年限。对于流动频繁的农民工而言，仍旧不能得到保障12，所以，必须通过成立城乡统筹医疗保险衔接的领导小组，实现统筹规划，组织并协调解决农民工医疗保障对接问题13。再次，政府应加大对农民工医疗保障基金的人财物的投入。通过加大投入力度，建立健全农村医疗保障制度，以求全面惠及农民群体，缩小城乡收入两极化大带来的医疗服务利用率之间的差距14。最后，政府应行使监督职责，实现医疗保障对接制度的信息公开化和透明化。
3.强化用工单位的法律责任
用人单位作为农民工群体的直接受益者，应承担农民工医疗保障对接制度的主要缴费责任，要认识到农民工医疗保障与劳动力资源之间的密切关系，农民工医疗保障对接制度一方面农民工个体承担一定比例的参保费用，另一方面政府提供一定的资金投入，从而减轻用人单位的经济负担。目前，用人单位利用自己在劳动市场的主动优势，拒绝为农民劳动者办理基本医疗保险的现象屡见不鲜。这种做法不仅剥夺了劳动者享受社会保障的权利，而且破坏了社会实质的公平正义。政府有义务不断强化用人单位的法律责任意识，加大惩处力度，同时，明确用人单位的缴费比例，确保劳动者的利益。此外，各地政府还可以根据地区的实际发展水平，实施用人单位减税、政府扶持等优惠措施，鼓励用人单位为劳动者办理医疗保险。
总之，农民工市民化进程中医疗保障对接制度的完善关系到农民工的切身利益以及我国社会保障体系的完整构建，已经引起社会的广泛关注。由于农民工群体自身的特殊性，实现城乡医疗保障对接制度的完善可谓任重而道远。农民工市民化进程中医疗保障对接制度的实行需要各方面的努力配合，需要不断在实践中汲取经验，摸索新途径，逐步实现城乡医疗对接和提高统筹层次。通过制定城乡医疗对接的相关立法，加强监督，公开信息，完善手续，明确不同主体的责任，从而不断完善农民工市民化进程中医疗保障对接制度，实现农民工权益保障，促进城乡和谐发展。
注释
1本文为国家级大学生创新创业训练计划项目《农民工市民化进程中的医疗保障制度对接研究》（项目批准号：201310354020）的成果之一。指导教师为欧阳仁根教授。
2樊小钢：《二元社会保障制度是农村人口城市化的最大障碍》，《农村工作通讯》2004年第9期
3常传领：《我国农民工医疗保障制度的缺失与完善》，《重庆科技学院学报》2010年第16期
4于垲：《新医改视角下我国医疗保险的改革与展望》，《湖北职业技术学院学报》2010年第3期
5张闯，亓晓鹏，梁珊珊：《论农村医疗保障制度中的政府法律责任》，《阑州学刊》2014年1月
6李向东，王春林，顾宏然：《新型农村医疗合作面临的困难及对策建设》，《中国卫生事业管理》2006年第1期
7张建武、陈书伟：《〈社会保险法〉对农民工的影响及政策建议》，《法制与经济》2011年第4期
8万幸：《〈社会保险法〉中有关农民问题的几点瑕疵》，《中国保险》2011年第3期
9《社会保险法》第三十一条：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。
10龚文海：《农民工医疗保险：模式比较与制度创新》，《人口研究》2009年第4期
11朱民田，娄志华，梁旭论：《新型农村合作医疗制度完善》，《辽宁中医药大学学报》2014年2月
12谭恩，张步振，谭钰嫔：《农民工医疗保险存在的问题及解决之道》，《中国医疗保险》，2012年第1期
13郑恩同：《外省籍农民工医疗保险与新型农村合作医疗衔接问题研究》，《浙江工贸职业技术学院学报》，第10卷第3期
14邹维汉：《农村医疗保障制度的国际经验借鉴》，《农村经济》2013年第3期