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卫生部新闻发言人称我国医疗卫生体制改革的基本思路是，我国农村普遍实行新型农村合作医疗制度，城市推广社区卫生服务。到2010年中国农村将普遍实行新型农村合作医疗制度，覆盖约7亿人。这对8亿农民无疑是一大福音。从试点情况来看，在东南沿海，尤其是珠三角、长三角地区，新型合作医疗已经有不少成功的范例，但基本都是以地方财政和农民投入较大金额为前提。西部欠发达尤其是经济落后地区会怎样，从我们对甘肃省试点工作的调研情况来看，“新农合”在政策设计、运转机制等方面仍存在一些问题；制度建设、机制健全过程中的立法滞后问题应予以充分关注和高度重视。当前，卫生管理部门和地方政府在逐步扩大试点范围的进程中，国家和地方立法机关应发挥应有的作用，尤其是在“新农合”制度即将全面推行之前，应着手加强立法工作，通过建立健全法制机制，使完善的政策法规与“新农合”制度可持续发展的实际需要相配套，使完善的政策法规与“新农合”的制度建设相衔接。为此，主要应采取以下措施。
一、通过立法使各项政策制度公开化、合法化，提高制度的权威性和政策法规的“刚性”
合作医疗是我国农村卫生工作的基本制度之一，最早诞生于20世纪50年代，60年代以后，该项建立在集体经济基础之上、带有一定强制性的政策在全国逐步推行。80年代后期出现了严重滑坡，农村合作医疗逐步退出历史舞台。90年代以后，我国政府着手恢复重建农村合作医疗。经过1992年和1997年两次推广，我国农村合作医疗覆盖率只回升到10%以上，国家两次尝试“恢复和重建”农村合作医疗制度均告失败。为加大建设力度，2002年10月我国政府首次做出了实行新型农村合作医疗制度（以后统称“新农合”）的决策；2003年1月《关于建立新型合作医疗制度的意见》 中明确了具体办法，2003年开始在全国各地试点；2006年又提出到2008年在全国农村基本建立新型农村合作医疗制度。试点三年多来，新型农村合作医疗制度在筹资、支付和管理等方面都有所创新，全国各地相继取得了试点成功。
其实，从最初针对农民这一弱势社会群体，为保农民大病风险的良好初衷看，“新农合”制度是政府主导下的一种公共产品，或者说是全体农村公民应当享受的一种社会权利，但不管是过去“两期”旧的合作医疗，还是当前的新型农村合作医疗试点，从实际运行情况看，这种基本权利均因政策的主观随意性和法律保障的缺位而无法得到体现。从根本上讲，不自愿筹资并不完全是农民要放弃这一权利。恰恰相反，在权责设置、获得补偿的程序以及权利的有效保护等政策措施没有以法的形式进行规范性设定的情况下，相当一部分农民极不情愿地放弃了“参合”。在这种情形下，如果简单地将是否自愿筹资设置为农民参加新型合作医疗的一道门槛，势必会将一部分农民的权利人为地剥夺，这显然违背了我国建立“新农合”制度的初衷。就政策法规层面而言，保障每个农民都能享受到这一权利必须是前提，这样“新农合”制度不应当是简单地“合作”，而应当是一种“保障”与“合作”相统一、各方权责明晰的契约式的医疗保障制度。因此，当前的“新农合”工作应在总结试点经验的基础上，积极引入法制机制，通过立法打牢“新农合”制度平稳运行的法律基础，使之在一个相对较长的时期内平稳运行，健康发展，并为今后全面推行打好根基铺好路。而当前 “新农合”试点中主要的症结还是政策法规的操作性不强，还不能适应“新农合”发展的实际需求，且多数是一些通知、部门规章等规范性文件，政策制度的刚性不足，权威性不够。目前，国务院《关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见》已经下发，但是，具体地用于指导实践的法律法规还没有颁行，这已经成为制约“新农合”制度可持续发展的因素之一。为此，国家应制定统一的农村合作医疗法规或实施办法，或者在各地试点过程中授权地方人大先行制定实施细则。随着试点逐步扩大，试点进程逐步加快，尤其当2008年全面推行“新农合”制度时，这一问题和矛盾将日益突出，急需通过立法将试点三年多来的成功经验以法的形式固定下来，急需将试点中存在的机制性、制度性问题通过立法来协调和化解。因此，当前推行新型农村合作医疗，法治化是当务之急。
二、建立健全“新农合”制度筹资的法律机制，引导农民自愿参合、主动参合、自觉参合
资金筹集和高参保率是“新农合”制度可持续发展的关键。调研中了解到，在自愿参合的前提下，建立自愿筹资机制成为当前“新农合”制度发展所面临的最为迫切的问题。由于前两次“恢复和重建”合作医疗制度负面影响的存在，使得自愿筹资机制的建立并非易事，操作中遇到了不少新矛盾、新问题。 “新农合”制度试点在甘肃已进入第三个年头，目前，全省38个县（市、区）启动实施这一制度，覆盖农业人口1000万，但至今仍然没有找到一个长期、稳定、可行的筹资机制。合作医疗的资金筹集究竟怎么筹？用什么方式筹？卫生部和省上的有关文件均无明确规定。这不仅增加了基层干部的工作难度，也影响了农民的参合率。因此，急需出台相关法规和政策，明确筹资方式和实施办法，改变目前由基层干部逐年上门收缴资金的现状，否则，筹资可能在基层出现梗阻现象。对于筹资模式，各地也有不同的尝试，有的建议在征得农民同意后，从对农户粮食直补费用中扣缴；有的建议明确农民个人筹资的渠道和办法，目前最好列入农民负担卡，实行一事一议；有的提出可建立连续参合激励机制，对连续参合又没有发生医药费用的人员进行累计积分，提高封顶线或报销比例，激励农民参合；有的提出要进一步提高“新农合”基金标准，重点突出财政的投入，真正体现财政二次分配对农民的反哺。总之，希望能加快“新农合”立法进程，使“新农合”筹资工作法制化、规范化。考虑各地财政能力和支付能力的差异，应从实际出发确定合理的筹资水平和筹资标准，选择合理的筹资方式，尤其是对于经济欠发达地区，还应相对降低农民筹资标准，增加省、市政府的补助标准，才有利于提高农民参加“新农合”的积极性。为了解决好农民因病致贫、因病返贫问题，农民个人缴纳金额以上年度农民人均纯收入的2 ％左右为宜；倡导和鼓励集体经济扶持和社会力量捐助；规定各级政府财政先行投入作为合作医疗的启动资金，且政府投入比例应随着社会经济的发展而相应提高；对贫困地区合作医疗予以特别的规定。这就等于给农民吃了定心丸，利于引导农民自愿参合、主动参合、积极参合、使长期稳定的筹资机制有了保证。
三、立法规范政府和经办机构的管理行为，以法强制政府作为，不断提高管理能力和管理效率
在建立“新农合”制度过程中，政府是制度设计的主导者和组织者，起着主导作用。虽然试点县都建立了较为完善的制度和监督机制，医疗机构从农民住院到出院逐级审核，经办机构对补助审核及财务情况逐月复核检查，财政、审计每半年对基金使用和财务管理情况进行专项审计，但由于前两次试点失败的阴影，政府的诚信受到负面影响，加之管理部门在政策制定和实施方案调整过程中的主观随意性较大，使得参合农民对政府的承诺缺乏信心。另一方面，组织管理成本高又使得基层经办人员叫苦不迭。主要体现在高层次的基金统筹和分散的多层次组织之间的矛盾。目前，新型农村合作医疗制度规定以县级为统筹单位。但是，具体落实到农民个人还需经过乡、村两级管理，由于农村地区人口相对分散，经办机构的设置又要照顾到农民办理各种手续的方便，往往是一个乡镇除了有一个经办机构外还要有分支机构，所以，巨大的管理成本使基层不堪重负。
在客观地面对现实问题时，我们应吸取历史上两次不成功的试点的教训。人民公社时期的合作医疗制度，社员只能依靠集体和政府。但当集体经济解体，集体经济大部分成为“空壳”，而政府作为最后可信赖和依靠的对象，中央财政缺乏有力支持而放弃了应承担的最后责任；农村居民的医疗保障实质上是自我保障，农村的合作医疗制度很难建立起来。改革开放以后，在农村“恢复和重建”合作医疗制度，民政部规定，为了建立合作医疗制度，地方政府可以向农村居民收取一定费用。但在农业部等5个部门颁布的《减轻农民负担条例》中，“合作医疗”项目被列为农民负担不允许征收。这些政策上的冲突，往往使“恢复和重建”农村合作医疗制度被视为次要政策，致使许多地方放弃合作医疗制度的重建工作。再加上从分税制改革后，地方财力向上级政府集中，基层政府财力变弱。相当数量的县市是吃饭财政和“补贴”财政，基层政府在教育、工资和养老金等领域的支出尚不宽裕，更无力解决农村的医疗保障问题。由于人力、物力、财力等资源投入不足，政策执行的支持力度又有限，最终致使制度流产。 因此，在行将全面推行“新农合”制度的过程中，在农民民主法制意识逐步提高的情况下，依法规范政府行为，使“制度”运行的主导者——政府在法的框架下作为的呼声日益高涨，加强对“新农合”政府管理机构和经办机构的法律监督成为民心所向。为此，笔者认为，通过立法，一要健全“新农合”的组织管理机构；二要使政府通过严格落实“新农合”法律法规，依法对政府管理部门和经办机构进行约束、规范及监督检查，依法监督审计，依法接受人民的监督。
四、在政府、医院和农民的利益博弈中发挥法制的协调均衡机制,切实维护“新农合”制度的公平性
首先，“新农合”制度是典型的公共产品，政府是制度建设和组织实施的主体，医疗机构是医疗产品的服务者，而参合农民则是这一制度的受益群体。就定点医疗机构而言，随着医疗卫生事业的市场化，医疗服务机构由过去的事业单位逐渐演变成自负盈亏的经营实体，日趋追求利润最大化。在“新农合”试点中，为了实现快速高额盈利，定点医院往往提高药价、诊疗和住院费用，有些医疗机构甚至对患者小病大治、无病用药，致使参合农民医疗费用支出反而比不参合更高。政府监管部门对此束手无策，参合农民怨声载道，部分农民对参加合作医疗甚至产生了上当受骗之感。就参合农民而言，按照权利和义务对等的原则，农民在义务承担一定的费用并享受医疗服务后，要求政府能及时给予合理补偿，并且能够参与“新农合”的运作和监督。因此，在政府、医院和农民之间如果三方关系协调不当，将可能随之出现合作医疗基金筹资困难、补偿比例居高不下等问题。倘若政府配套资金对合作医疗支撑作用逐渐减弱乃至丧失，最终将出现支付危机，“新农合”可能有再次瓦解的危险。公平合理且能被三方易于接受的制度设计是“新农合”实施的基础和前提。在确定合理、适当的筹资标准和科学有效的筹资方式上，当筹资标准和政府财政配套比例成为双方博弈的焦点时，通过立法使政府和农民双方经过深思熟虑、最终达到合作博弈的最终均衡，这应当是立法机关的主要责任。另外，在试点推行过程中，有些地方提出，“新农合”将制度目标设计为“大病住院”，即使大病住院也只能按规定报销一部分（从调研的数据看，目前的报销补偿比还不到30％），另外的70％农民又到哪里去筹措？会不会因为筹不到“应该”自付的部分而最后放弃看病？会不会只有“看得起病”的人才能得到“报销”的实惠？这都是政策设计中的“盲区”。因此，类似这些制度设计的缺陷应靠立法来平衡和弥补，以法的形式均衡各方利益，体现权利和义务均等。这些如果仅靠政府和农民代表协商决定，实际操作起来很难，理应由立法机关对这一社会关系从法律法规层面加以调整。
其次，“新农合”作为一项新的制度建设，管理机构的建立、管理水平的提高需要一个过程；人们对新型农村合作医疗的认识和观念上还有一些疑虑和想法，要解决也需要一个过程。在这个过程中，需要通过建立健全民主和法制的机制，引导这一制度的参与各方依法管理，守法经营，守法参合；通过立法科学合理地设定参与者、管理者各方的权利、责任和义务，使参合群众在基本权利得到保护的前提下依法履行其应尽的义务。当前国家启动制定《农村合作医疗法》立法程序的时机已经成熟，呼吁国家有关部门在巩固推广试点经验的基础上授权地方适时制定《合作医疗实施办法》，明确规定管理机构、经办机构的职权及责任，规定参合农民的权利和义务，规定选择决定定点医疗机构的程序和方法，明确选择合作医疗形式的基本原则及医疗费用的报销比例等内容。
（作者单位：甘肃省人大常委会教科文卫办公室） |
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发表于 2022-2-27 18:36:17