不明原因胸痛的诊治

oiiwovu

【中图分类号】R246.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）08-03--01
疾病的临床表现是千奇百怪的，单纯的一个临床症状，引起它发生的疾病也是非常众多的——胸痛，非常常见的临床症状，非常多见的患者因它而就诊，也有非常多的疾病临床表现，然而在门诊、急诊甚至好多住院的患者中，有相当多的诊断不明，且经验性用药效果不理想，患者持续受着疼痛的煎熬和对疾病的恐惧，本文在千万篇文章中继续累述胸痛的诊治过程，同时尝试阐述不明原因胸痛的可能原因及目前经验性治疗策略。
一 排他性诊断
在明确不明原因胸痛继续临床观察前，必须要严格、详细、细致排除众多的明确疾病，在此本文中将以次详细介绍[1]。
1 冠心病 胸痛患者来就诊时，是否是急性冠脉综合征是大多数医生第一反应，在大多数主诉支持的情况下，相应的化验后确诊不难，但在主诉模糊或不太支持的情况下，需要进一步寻找化验或检查支持：（1）心电图，阳性，确诊观察，阴性继续检查排除。（2）心脏B超，阳性，确诊观察，阴性继续检查排除。（3）心肌酶谱，阳性，确诊观察，阴性继续检查排除。（4）24小时动态心电图分析&运动平板实验，阳性，确诊观察，阴性继续检查排除。（5）冠状动脉CT成像&冠脉造影，阳性，确诊观察，阴性暂不支持冠心病诊断，临床观察。
2 肺栓塞 患者中胸闷表现多数比胸痛更重、更多、更明晰，合并有咯血，呼吸困难，有心电图的非特异性改变，D二聚体升高，肺部强化CT发现堵塞血管多数可明确诊断。当没有其他相关临床症状，以上检查也没有阳性结果时，多数可除外本病，进一步临床观察。
3 肺炎&胸膜炎 少部分肺炎&胸膜炎患者有时会在呼吸道感染症状不太明显时出现胸痛表现，除了追问有无呼吸道感染症状外，多数需要进一步血常规，肺部X线片或CT检查，多数肺部疾病在以上诊治过程中可以确诊，对以上诊治过程后，仍病情病情模糊的患者，可暂时抗生素治疗观察，如仍无效则可认为胸痛为非肺部炎症性疾病引起，进一步临床观察。
4 主动脉夹层 临床症状上多数有尖锐、撕裂样疼痛，合并有明确的高血压、高血脂等病史，有行成动脉粥样硬化危险因素，主动脉强化CT检查或MRI检查后多数可以明确，且检查后未发现主动脉夹层，基本可排除，
5 胃食管反流病 多数有长期反流、反酸的症状，同时合并有胸痛，需要进一步胃镜等检查，明确有为食管反流，再进一步分析，反流发生时间和胸痛时间是否有关联性，胃食管反流病多数情况下也是除外其他疾病基础上的排他性诊断。
6 带状疱疹 发生于胸前区带状疱疹在皮疹出现之前与冠心病诊断较难，需详细询问患者近期有无上呼吸道感染、大量饮酒、罹患损失免疫系统的其他疾病病史，并且给予治疗急性冠脉综合征药物患者疼痛症状不能得到缓解，在皮肤出现皮疹后可以明确诊断。
7 乳腺炎 对于中老年期妇女患者，有时会存在乳腺性疾病引起的胸痛，对该类患者，触诊等物理检查对确诊就显得特别重要，乳腺局部、明显触摸痛，为疾病诊断带来非常大的帮查，另外乳腺先关B超检查基本可以明确该类疾病。
8 胸壁肋间神经炎 多数有局部触压痛，按摩压触后症状减轻，多数有近期上呼吸道感染等疾病病史，多数实验性口服抗生素治疗后胸痛症状可以缓解。
9 心肌炎 多数以胸闷，胸前区不适，同时伴有心脏早搏，心律不齐为主，有上呼吸道感染史，查心肌酶谱异常。经过以上问诊、检查如无阳性症状，可以除外本病。
10 癫痫 少部分发病癫痫患者，可以有胸前区的疼痛症状为主，脑电图等检查无异常后，可排除。
11 其他疾病 除了排除常见可能引起胸痛疾病外，其他像腹部炎症、肿瘤等疾病也可引起胸痛，在以上特意性排查以后，可以进一步腹部B超检查，除外腹部疾病，进一步或者问诊、体格检查除外其他少见病。
二 相关因素分析
在以上临床思考及相关临床检查以后，还有很多患者仍不能明确疾病具体类型，为更好阐述不明原因的胸痛患者情况，我们还要反复了解患者以下具体情况：
1 患者性别，不同性别患者由于所处不同社会、年龄阶段，所面临的社会压力不同，因此可能引起胸痛原因不同，疾病发生几率不同，因此需要引起关注。女性尤其注意每月月经规律性，是否已经停经，停经的年龄等[2]。
2 患者休息、睡眠情况，需要了解患者晚上多久能入睡，能睡多久，起床后有没有疲惫感，会不会午休，午休后对晚上睡眠有没有影响。
3 工作、生活压力大小，主要以是否影响睡眠为正性或负性诊断标准。
4 饮食 需要详细了解患者饮食习惯，饮食类别，食物膳食结构。以及与饮食相关大便情况。
5 运动 患者有无规律性运动，运动量大小，运动后身体表现。
6 血脂 是否异常，异常程度，持续时间，有无治疗。
7 血糖 是否异常，异常程度，持续时间，有无治疗。
8 血压 是否异常，异常程度，持续时间，有无治疗。
9 体重 是否异常，异常程度，持续时间，有无治疗。
10 详细家庭病史 有无家族病史，家族史对所有化验、检查、问诊情况都阴性患者倾向性诊断非常重要。
11 吸烟、饮酒情况 详细记录患者吸烟，饮酒病史。
三 发病机制
不明原因胸痛，显然，虽然我们为了诊断清楚做了以上众多工作，但我们仍然不能确诊他是哪一类的疾病，有段时间被诊断为“心脏神经官能症”，后来因为诸多问题被大家放棄，有些学者认为他就是心脏病的早期，也有些认为他是神经症的范围，当然目前仍无定论。
1 有些学者认为他是冠心病的早期，因为：（1）根据大规模的循证医学观察，80%的不明原因胸痛患者3-5年后会发展成为冠心病，需要规律性服用冠心病药物。（2）根据心脏PCI造影手术患者观察，不明原因胸痛患者冠脉造影，虽没冠脉狭窄的表现，但绝大多数存在心脏冠脉血流量减慢，而心脏血流量减慢恰恰是心脏血管疾病早期的表现。（3）多数不明原因胸痛患者有本文二所述相关症状中1-11条中几条或全部，而以上异常往往又是冠心病的相关危险因素。
2 有些学者认为他其实不是器质性疾病，而是属于神经症[5]，原因有：（1）它没有任何目前有的器质性疾病诊断依据。（2）可能是患者精神过度紧张、工作、生活压力过大引起的神经系统的高敏感状态。（3）多数患者并不完全影响其生活，运动，甚至部分患者运动后症状会缓解。
3 神经系统共同傳导通路引起，因为腹腔或某个组织和心脏神经系统之间有共同传导通路，是其他系统疾病反射引起心脏不适，多数患者存在神经系统先天发育缺血或遭到后天破坏。
四 诊断
诊断为不明原因胸痛实际上是以一个模糊的排他性诊断，是在除外一中众多疾病还不能明确的疾病，是在患者存在二中诸多危险因素情况下做出模糊诊断，做为进一步临床观察、缓解患者症状、治病防病的基础。也许随着医学诊断、化验、检查技术发展最终会明确它的疾病性质，但目前它是一个目前医疗条件下的模糊排它性诊断。特别是在胸痛病因临床诊断不明，经过排他性检查后，不能做出明确诊断，并且合并有二中一条或几条根据具体情况，可以经验性联合对症、综合处理。
五 治疗
对不明原因胸痛治疗，多数是在诊断不明的基础上的对症治疗，仅仅是为缓解患者症状中的对症处理，患者或者无效，或者开始有效后失效。笔者在治疗过程中总结一下几方面[3、4、6]：
1 对症处理 主要针对上文二中相关十一条处理，帮助女性患者恢复规律月经或合理应对停经后，改善或者睡眠，减轻工作、生活压力，改善饮食结构，适量运动，控制血压、血脂、血糖，预防家族性疾病。
2 综合治理 对不明原因胸痛患者治疗，是一个综合的治疗过程，有着治病防病的治疗体系，有着身心疾病相互转化的思想，那些有强烈毅力改变目前身心状态的患者容易取得较好的效果，反之，短期药物治疗作用会很快消失。
3 中药 博大精深的中医自古至今都站在有病治病，无病防病的高度，统筹人的一生，统筹四季的整体高度，因此是该病药物治疗不二之选，在诸多的中成药治疗文献中基本都能起到一定的作用。其中具有调脂、缓解症状的蒲参胶囊，具有活血、通络作用的麝香保心丸等具有较好的疗效。
六 总结
胸痛是临床上比较常见的症状，多数病人在就诊后配合相关的检查能够明确病情，但也有不少的患者诊断不明，被定义胸痛待查或者心脏神经功能症或者不明原因胸痛， 这类疾病的诊断、前期药物治疗主要依靠医生的临床知识，是在排除一系列疾病后，分析诸多的相关因素后做出的排他性诊断，治疗是考虑诸多相关因素后对症综合治疗，前期药物反应多数良好，但想要达到长期的症状缓解，需要患者饮食、生活工作减压、运动等诸多方面的配合。不明原因胸痛它应该属于疾病发生、发展的早期阶段，属于身心相关疾病的早期阶段，它的进一步发展，可能由于个体先天体质因素的差异，发展为一系列疾病，目前医疗条件还不能完全了解其过程，目前更多的是预防、保健为主，也是疾病早期的一般处理方式。
参考文献
陆再英，钟南山；第七版内科学，人民卫生出版社。
心可舒片改善绝经期女性睡眠障碍42例疗效分析，中西医结合心血管病电子杂志，2017年23期66-67，70。
古苏婷，中国中医药现代远程教育，2017年13期52-54。
巴雅尔图，蒙医心身互动法结合推拿治疗心脏神经官能症的临床观察，中国民族医药杂志，2017年04期19-20。
李梦雅，朱翠玲；朱翠玲治疗心脏神经官能症经验摘要；中国民间疗法2017年08期6-7。
李彤彤，周彤等；AECOPD与COPD合并社区获得性肺炎临床相关指标对比；中国老年学杂志2018年01期147-149。