基于PEST分析下的中国农村合作医疗制度

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摘 要：中国农村人口众多，农民最基本的医疗保障问题是我国实现现代化进程中关键的问题之一，农村合作医疗制度是在为了解决农民医疗保障问题这一背景下产生的。农村合作医疗制度从产生到发展，经历了大起大落的趋势，本文在回顾了我国农村合作医疗制度的变迁过程的基础上，运用PEST分析方法从宏观角度分析现时期新农型农村合作医疗制度所存在的问题，再系统深入总结国内外相关文献，并探讨国外医疗制度的相关经验，最后针对性的提出政策建议。
关键词：农村合作医疗制度；PEST分析；政策建议
1 引言
现时期，出现农民卫生费用不断攀升，农村卫生机构服务质量低下，因病致贫、返贫现象的不断增加的现状，同时，国家全面倡导建设社会主义新农村、和谐社会和小康社会，如何建立起一个公共服务均等化的农村医疗合作体制，解决农民的就医贵、就医难的问题已成为当务之急。本章阐述了中国农村合作医疗制度的选题背景及意义，分析了国内外相关研究，明确了研究重点和方向，并对研究思路与方法及可能创新之处做了简要的说明。
（一）选题的背景
中国是农业大国，中国农村现代化是中国现代化的关键。而作为追求中国农村现代化的主体——农民，他们的生活状态和健康状况是中国现代化进程和水平的重要标志之一。一直以来，中国农村医疗卫生体制改革是比较滞后的，很多地区乡村卫生服务机构设施条件差，公共卫生和预防保健工作薄弱，经济效益较差，难以吸引高素质的卫生人员。目前在大部分农村地区乡镇卫生院的卫生技术人员中，中专学历和未接受过专业培训的高中及以下学历者分别占53%和36%，在贫困地区专业人员素质问题严重影响着农村卫生服务能力和质量的提高，也造成一些农民不太愿意去农村医疗机构看病。
不言自明，现时期中国农民的健康需要有一个保障机制，即农村医疗保险。在当前市场条件下，农村合作医疗制度作为一个涉及人口最多、防范程度较低、管理相对粗放、发展很不稳定的制度，它的发展和完善尤为引人关注。
2 农村合作医疗制度发展历程
合作医疗制度是具有中国特色的农村医疗保障制度，它是在政府和集体经济的扶持下，农民遵循自愿、互益和适度的原则，通过合作形式，民办公助、互助共济建立起来的满足农民基本医疗保健要求的农村医疗保障制度。合作医疗自产生起，历经形成、辉煌、衰退、恢复及再发展几个几经周折的阶段，曾经被世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的典型范例”，但到2002年又沦落为卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一（191个国家排名188位）。在此回顾农村合作医疗的发展历程就显得尤为重要，有助于于我们总结过去，发现问题，并且进一步完善新型农村合作医疗。农村合作医疗一般会经过五个时期：形成期、
高潮期、低谷期、恢复期、发展期。合作医疗制度在中国农村经历几起几落，从总体上来说是走过了一条曲折发展的道路。从发、高潮到低谷，再到恢复再发展，合作医疗制度的建设仍然面临来自多方面的挑战，其改革还有很长的路要走。
3 基于PEST分析下的农村合作医疗的宏观现状及存在问题
（一）PEST分析法的简要说明
PEST分析法，就是从政治法律（PoliticalandLaw）环境因素、经济（Economic）环境因素、技术（Technological）环境因素和社会文化（SocialandCultural）环境因素等四个方面对影响企业的主要外部环境因素进行分析的方法。
PEST分析法后又被广泛运用于除企业以外的其他主体的宏观环境分析中，而本文则着力于用PEST分析方法从政策环境影响、经济发展状况、技术改革创新以及社会管理与服务能力四个方面对现阶段新型农村合作医疗制度所处宏观环境进行分析，找出现阶段新型农村合作医疗制度所存在的一些问题，从而在此基础上寻找和探索出解决这些问题的一些建议。
（二）农村合作医疗制度的PEST分析
新型农村合作医疗制度从2003年改革到如今，不得不说它在一定程度上取得较大的进展，主要体现在：第一，参保覆盖面逐渐扩大，筹资水平能力也在不断提高。第二，医疗保险报销比率不断上升，保障内容不断增多，尤其是增加了一些重大疾病的保障。第三，新农合经办服务能力和水平进一步提高，全国已有超过90%的地区实现了统筹区域内农民看病就医即时结算报销。
在取得众多进步的同时，新农合也不可避免的存在着一些问题，本文首次把经济学中的PSET分析方法研究现阶段新农合在宏观条件下所存在的一些问题。
1.政治法律方面
经济体制改革以后，农村合作医疗政策不稳定，国家对合作医疗采取了放任自流的态度，合作医疗从国家政策变成了地方政策，这就使得发展农村合作医疗失去了国家政策的“强制性”威力，主动性大大下降，没有足够的动力推动合作医疗的发展。
农村医疗保险缺少立法，没有专门的法律法规来保障农村的合作医疗制度，因此农村医疗迟迟不能走上正轨。没有法律制度的保障，使得合作医疗的性质不能准确地确定下来，其在整个社会保障体系中的作用也难以准确定位，缺乏持续性和稳定性，极易产生混乱。
虽然中央政府也曾下发很多政策性文件为新农合的有效开展铺路，但是地方一些各级政府却没有真正的引导和实施，对于该制度也不是那么的重视，此外，国家对于医疗合作制度的政策性资金投入看似在逐年上升，但是力度还是不够大，地方政府也没有把资金向新农合上倾斜，这对于本身困难重重的新农合的前景更加的不乐观。
2.经济发展方面
农村合作医疗制度中资金的筹集是一重要环节，农民以户为单位每人每年缴纳一定费用，然后中央财政、省财政、市财政以及县（区）财政给予每人每年一定费用补助，同时，在补助方面，中央财政对西部地区补助80%，对中部地区补助60%，对东部地区按一定比例补助。近几年，每年中央及地方财政对筹资和补助的额度都有着一定幅度的增加。
新农合制度筹集资金方面和补偿比例方面表面上看似有效地消除了区域之间的差晃，但全国各省之间的差异显著，国家也没有注意到东部各省之间的差异状况，各省经济发展状况不相同但是却是相同的补偿比例，这样的做法略失公平。农村人口约占全国人口7成比例的现状使得国家需要对合作医疗的发展做出很多的努力，特别是在经济上的支持，经济的发展是重中之重。
而且，就我国现时期发展状况来说，不可能实现全民的免费医疗，所以，农民看病的钱有一部分还是需要自己来负担，很多农民负担不起的原因就在于农村地区经济的不发达，即使中央和地方在资金上能增加补给力度，还是不能解决实际问题。
3.技术方面
医疗合作制度的顺利进行，不得忽视技术这一重要的因素，国家科技正在飞速的发展，先进技术和先进设备大量投入到各个生产领域，但是在医疗这一领域却没有较大突破。特别是在农村地区，经济文化落后、交通蔽塞等因素更加阻碍了其医疗技术的发展，大部分农村地区没有齐全的医疗设施，农民生病后根本得不到基本的救助。
此外，长期以来农村地区医疗人员短缺，且整体素质不高和几乎得不到专业完整的培训等状况，使得大多数医生的技术不达标，医疗服务技术低下，而且技术骨干严重流失，很难满足农民日益增长的，多层次的医疗需求。这些软、硬件技术的严重缺失导致在农村甚至出现到县，乡镇医院看错病，导致死亡的案例发生。所以从这些来看，也在一定程度上制约了新型合作医疗制度的有效运行。
4.社会文化方面
在医疗服务方面，农民就医难这一问题一直存在，2008年的调查显示，有81.7%的农民患者将首诊地点选择在乡镇卫生院及以下级别的基层医疗服务机构。因为他们距离的综合医院较远。即使到乡镇卫生院，也需要走很遠的路，4.1%农民走路需要30分才能到达最近的卫生院。
医疗服务的地区差异也是一问题，我国东中西部的发展不均衡使得农民公平健康权问题、农村公平卫生资源分配问题、农民公平享受医疗保险权利和承担相应义务问题以及对贫困农民的医疗救助问题等相关医疗服务不可避免的出现偏差，中东部及沿海发达地区农村远高出西部贫困地区的医疗服务。
4 完善农村合作医疗制度的政策建议
综合本文以上研究，为了更进一步的促进我国新型农村合作医疗合作制度的健康发展，本文试拟从以下几个角度来推广实施。
（一）加强政策支持
国外农村的医疗保险制度得以执行，很重要的一点是其依赖于法律的保护，法律的制约效应保证了国民健康保险的顺利发展。我国正式由于缺乏法制的保障，才是导致合作医疗发展缓慢的重要原因。从我们国家层面上来说，农村医疗保险立法必须符合经济发展状况和农民需要，如果不能切实减轻农民医疗负担，以强制为原则，必然会引起农民反感。想要让该项制度可以一直有效、健康、持续的发展，那就应当不断探索、改进和完善这一制度，最有力的保障方式就是出台相关的法律法规，使农村合作医疗能得到法律的保护和监督，从而促进这一制度的规范、稳定运行和持续发展。
同时，地方各级政府是新型农村合作医疗的执行者，是制度的实施者和维护者，因此在推广新型农村合作医疗制度时，要总结过去的成功失败的经验，不断完善制度、管理模式、资金筹备方式、监管力度、组织架构等职能，从而也可以依据各自地区的自身条件来制定适合于自身发展地方性医疗保障政策。
（二）加大资金投入，提高农民收入水平
为了更好的推行新型农村合作医疗制度，中央和地方政府要对财政的资金进行有效管控，省、市、县级财政随着地方财政收入的增长而增加对新型农村合作医疗事业的投入。对西部经济落后地区，由上一级财政划发专项资金进行重点补助。同时，政府还应积极引导社会各界对农村合作医疗的支持，广泛吸纳各种社会慈善捐赠，从而以进一步提高农村的医疗保险水平。
此外，在全社会经济水平还高的情况下，居民收入水平与居民参加农村合作医疗保险的愿望呈正相关。由于农民本身收入水平较低，加之保险本事价格昂贵的特点，使得农民宁愿将仅有的收入存入银行生息，也不愿意购买保险，获得保障。在部门农民看来，患病获得补偿的几率远远低于劳动获得的收入。所以，国家在大力发展经济的同时要注意切实提高居民的收入水平，能使农民在满足基本生活需求的前提下一定的能力来参加农村合作医疗保险。一方面要切实减轻农民负担，增强农民种粮积极性，大力发展农业产业化经营和农民合作经济组织，提高农民进入市场的组织化程度，拓宽农民增收渠道；另一方面要加快推进城市化和现代化进程，大力发展二、三产业，特别是大力发展劳动密集型产业，促进农村劳动力向非农产业有效转移。
（三）加强技术支持，完善医疗队伍建设
在技术层面上，首先要保证全面基本医疗设备的建设，逐步把高科技仪器往农村地区投放，要更加向贫困地区倾斜，在不能同时满足设备的地区，可以实行先进设备共享化，即把先进设备安置在较集中的农村地区，实现设备共享机制。同时，加强农村基层卫生技术人员培训，建立终身教育制度，提高农村卫生人员的专业知识和技能。高等医学院校要加强面向农村需要的卫生专业人才培养，扩大定向招生试点。研究制定农村卫生技术人员职称晋升的倾斜政策，鼓励农村卫生技术人员安心工作。建立城市卫生支援农村的长效机制，城市医院要选派医务人员轮流定期到县级医院和乡镇卫生院帮助开展医疗服务和技术培训。县级医院也要建立对乡、村医疗机构的定点帮扶制度。要制定政策引导医学院校毕业生到农村基层从事志愿服务。
（四）加强农村医疗卫生服务建设
农村医疗卫生机构不能为农民群众提供满意的医疗卫生服务一部分原因在于农民对新型农村合作医疗保险缺乏信任。因此，建立一个设施完善、服务水平较高的农村医疗卫生体系是十分必要的，这不仅是农民参保新型农村合作医疗保险的必要条件，也是吸引农民参保的筹资手段，良好的农村医疗卫生服务体系可以促进新型农村合作医疗保险运行稳定并健康发展。
国家可以适当扩大保险形式的多样性，在条件允许的情况下考虑商业保险的介入，引入商业保险可以提高竞争，增强保险保障范围，扩大险种模式，在增加农民选择性的同时，也可以降低投保费用，有利于提高农村医疗保险的覆盖率。同时，建设农村卫生服务网络，由政府、集体、社会和个人结合起来，共同在县、乡村范围内举办的各种医疗卫生机构组成，以公有制为主导，形成多种所有制共同发展的社会化网络。这样，一方面可以使地方各级人民政府要加强宏观调控，另一方面也充分考虑到了发挥市场机制的作用，进一步打破部门和所有制之间的固有界限，综合利用了农村卫生资源。
此外，为确保农村医疗保险制度的实施，对医疗保险资金筹集和支付过程实现有效的控制和监督。在这种情况下，回顾中国农村合作医疗的改革阶段及成效，深入解析农民对医疗保险的需求形势成为必须。
5 小结
本文从中国农村合作医疗制度的发展历程出发，分析其各阶段特点，运用PEST分析方法找出现时期我国农村医疗合作制度存在的问题，并结合别国相关经验，适当的提出了解决建议。我们知道，建立可持续发展的新型农村合作医疗制度是落实科学发展观的具体体现，是解决新形势下农业、农村、农民问题，促进整个社会和谐发展的重大举措。新型农村合作医疗为解决广大农民的医疗问题发挥了重大的作用，但是需要及时总结试点的经验与不足，并逐步完善制度建设。新型农村合作医疗制度要边实践，边建设，边完善。新型农村合作医疗是过渡性制度，实现城乡一体的社保制度更是长期性的重大工程。這样一个长远工程建设，需要法治监督，需要经济发展，需要技术进步以及需要社会文化服务的完善，这些都应该引起各级政府的注意。唯此，才能实现合作医疗的初衷，并实现新型农村合作医疗制度的可持续发展。
注释
[1]段庆林：《中国农村社会保障的制度变迁》，宁夏社会科学出版社，2001年，第53页。
[2]杨红燕：《中国农村合作医疗制度可持续发展研究》，中国社会科学出版社，2009年，第88页。
[3]引自：http：//baike.so.com/doc/5398417.html
[4]谷义：《我国新型农村合作医疗制度中的政府行为研究》，中国经济出版社，2009年，第90页。
[5]李合成等：《教育、健康与农民收入增长》中国农村经济，2006年，第63页。
[6]吴国文：《新时期农村合作医疗筹资机制的思考》中国卫生事业管理，2001年，第109页。
参考文献
[1]李合成等：《教育、健康与农民收入增长》中国农村经济，2006年。
[2]林闽钢：《中国农村合作医疗制度的公共政策分析》江海学刊，2002年。
[3]吴国文：《新时期农村合作医疗筹资机制的思考》中国卫生事业管理，2001年。
[4]杨善发：《中国农村合作医疗制度变迁研究》，南京大学出版社，2012年。
[5]朱斌文：《我国农村合作医疗的过去、现在和未来》，医学与哲学，2004年。
[6]《中国卫生年鉴》，2003年。
[7]《中国卫生年鉴》，2004年。
[8]《中国卫生年鉴》，2009年。