医改维谷

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工作。这比年薪制的营利性医院的逐利动机还要强烈。
在这样的激励机制下，公立医院的医疗服务必然是利润驱动的服务行为，其结果是利润高的服务被过度使用，利润低的服务使用不足。当价格扭曲时，利润空间大的服务、药品和材料被过度使用，越是社会希望以廉价提供的各种药品、材料和服务项目，越是不被医院使用，完全背离了公立医院的基本品质要求——公益性。因此，我们看到设备在不断更新、各种昂贵药品及材料在快速普及。当价格政策不断调整，药品加成不断减少时，医院开始追求各种新的创收点。
当利润不断变薄的时候，医院就设法扩大服务量，同时调整服务结构，以保证利润的不断上升，其结果是所有医院都在不断变大。大城市的大医院希望自己成为全国最大，县级医院希望成为地区最大。
这里需要特别指出的是，如果说三级医院调整结构是希望提供疑难杂症的治疗，那就要将规模降下来。如果又调结构又扩大规模，即意味着普通病也将按照疑难杂症的诊疗手段治疗，这样的发展方向就是逐利的具体表现。
有限的资源没有给予民众最大的价值，是公立医院发展中的最大问题。其根源在于政府办的医院在管理上缺乏一个正向的激励机制。只有医院的医疗服务不再以利润为基础，转而以价值为医疗服务资源使用的标准时，医疗服务的水平才可以根据支付能力进行调整。
其实，这个原则在日常生活中很常见，就是买东西根据支付能力或性价比选择，而不是要最好最贵的。反之，公立医院如果继续诱导患者追求最好最贵的医疗，其结果将导致中国医疗保障体制的不可持续。
新医改政策无力扭转公立医院逐利
在所有改革中，医疗保障的覆盖面和保障水平改善明显。新农合在2003年启动时，仅有不到一亿农村居民有合作医疗；5年之后，新农合覆盖人口就超过了8亿。人均筹资水平刚开始只有20元，其中个人10元、政府10元，十年后的今天达到了人均近300元。政府人均最低补助标准在2003年仅为10元/人，2013年的标准已经提高到280元/人（见图1）。
医改在医疗服务方面没有明显改善。从职工医疗保险来看，近十年的人均医疗费用年增速超过10%，虽然尚未超出城镇职工平均可支配收入的增长率，但住院费用的增长则远高于平均医疗费用。2004年开始，人均住院费用的增长速度均超过13%，高于人均收入的增长，说明大病患者的经济压力根本没有减轻（见图2）。
农村的情况更不乐观。尽管新农合的筹资水平在十年内翻了很多倍，从2004年的人均20元增长到了2011年的人均246元，但是医疗费用的增长也很快，增幅从2004年的13%增长到2011年的14.6%，有4年高于农村人均纯收入的增长。农村住院费用的增长速度更为显著，从2004年开始一直以接近20%的速度在增长（见图3）。
虽然这些数据还不能说明医疗服务没有按照价值来提供，但至少可以说明政府近年来对医疗卫生的快速投入并没有减少居民的医疗负担。因为医院将服务的内容变了，以更高的速度在提高服务的费用。从目前医患之间的种种矛盾可以看出，这些新的服务方式并不是最优的价值。不过需要注意的是，医疗费用的快速上升，并不全是供方的责任。医疗保险保障水平的不断提高，使得患者对医疗服务价格的敏感度显著下降，过度需求的现象也很严重，特别是在保险水平较高的城镇职工医疗保险中。
医疗服务供方的改革，主要是在原有政策基础上的改进。虽然很多改革措施都是希望解决医院资源使用合理性和效率的问题，但并没有根本突破，公立医院仍然实行利润激励的运营机制。
医疗服务价格调整、药品零利率的政策出台，医院受其影响，出现两个不同的发展走向。大城市的大医院具有技术垄断地位，医院很容易将利润减少的影响转嫁给患者，通过多提供服务、多提供医保目录外的服务，弥补价格调整带来的亏损。而对于县级医院这类机构，利润空间缩小的结果导致医院运营更加困难，于是提出增加财政补助。但无论哪种手段，医院并没有改变医疗服务的逐利行为模式。
绩效管理方面的改革也没有产生预期效果。因为绩效指标还是没有同医疗服务的价值挂钩，医疗服务的支付模式也没有同价值挂钩。所以无论是院长还是科室主任，医院的利润还是其运营的主要驱动因素，否则就不能同其他医院竞争。
管办分开和法人治理结构的改革也是一样，几乎所有的治理改革都没有从根本上改变以价值为基础的运营机制。建立以价值为标准的医疗服务体系
展望未来，中国医疗服务体系的资源使用效率有三种可能性：
最优——以价值为标准、以健康为目标的一体化医疗服务体系，让居民在不同的财力下，得到成本效益最好的医疗服务。最贵的医疗服务不好，最便宜的服务也不好，应该以价值为标准。
次优——利润驱动，但规范化的服务和质量管理，让居民感到价格虽然贵，但服务和治疗质量很好。这种模式虽然超前，使居民、政府和社会的负担都很重，但长远上提前实现了中国医疗服务的现代化。
最差——利润驱动，但医疗质量和服务方式的管理长期不能落实，居民看病不但贵，且没有得到应有的质量，医疗保险的筹资压力越来越大。
建立以价值为标准的医疗服务体系，要先根据当地的财力，明确设定社会医疗保障水平；然后要在合理预算的约束下，合理分配预防、基础医疗和专科医疗之间的资金使用；继而建立一体化的医疗服务体系；最后要建立有效的绩效管理体系，评估和管理医疗机构间的运营。但是，问题关键在于我们的办医主体——政府。不要以为只要财政补足了，价格理顺了，医院就可以办好了。不彻底改变公立医院运营目标，中国医疗服务体系的根本问题就无法解决。
实现这种改革的一个可能抓手，是数据和网络技术的创新。当医疗服务的行为可以通过管理软件迅速地进行评估和判断时，治疗结果在个人身上的不确定性可以通过群体来确定。而云技术的应用，则使得医院和医生之间的比较和经验共享成为可能，困扰政策管理者和学者多年的医疗服务特殊性，也随之消失。第三次工业革命，可能彻底改变医疗服务的提供和管理模式。