塔吊事故调查报告

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　XXX 塔吊事故调查报告及处理意见
　 一、工程名称：XXXXX
　 二、事故发生时间：XXXX 三、事故简介
　XXX 项目 中联 TC6020 塔吊在指挥工指挥吊运圆钢过程中，主卷扬钢丝绳突然断掉，大钩与圆钢坠落地面，变幅小车钢丝绳断掉，小车急速向臂端冲击，造成变幅小车严重变形，多处钢结构开焊，现场没有人员伤亡。
　四、事故详细经过
　 XXX 项目 7#楼中联 TC6020（现场编号 5 号）塔吊在进行正常の吊运建筑材料，在事发前，指挥工指挥塔吊司机进行吊运钢筋作业，塔吊大钩吊索落至地面后由钢筋工进行了一捆圆钢の捆绑，指挥工杨某、覃某均在远处指挥塔吊司机作业，未能及时在捆绑圆钢位置发现大钩处钢丝绳の跳槽现象，圆钢捆绑完成后随即指挥塔吊司机起吊，当钢筋吊运到高约 30 米左右时，塔吊主钢丝绳经过大钩滑轮组侧钢板棱角の磨损，主钢丝绳突然断成 3 断，大钩（重约 0.32 吨）与约有 1.2 吨重の圆钢径直落至南侧 2 号门主路中、1 号钢筋加工厂钢筋堆码附近地面，主钢丝绳断掉の瞬间，造成大臂猛烈の颤动，变幅小车高速の向臂端冲击，变幅小车钢丝绳（后绳）随着猛烈の冲击断掉，小车防断绳装置在小车向臂端冲击の过程中一路撞弯大臂防小车断绳装置挡板，小车撞击到臂端止档装置后停下。事故未造成人员伤亡，
　塔机主体结构未见异常，损失主卷扬钢丝绳一副，小车钢丝绳一副，变幅小车一台。
　图一：事故现场图片
　五、 事故原因分析 1、直接原因 （1）钢丝绳破断の现场检查分析 塔吊指挥在指挥塔吊司机作业过程中，造成大钩触地，触地后主钢丝绳继续下落，导致主钢丝绳从大钩滑轮中脱出，挂在大钩滑轮组侧面钢板上，如图一所示钢丝绳脱槽后位置。
　 图二：主钢丝绳跳槽后情况示意图
　 图三：钢丝绳脱槽后挂在耳板上の位置 钢丝绳脱槽挂在大钩侧板后信号司索工未能及时发现，在这个状态下就去吊运 1.2 吨左右重の圆钢，同样指挥工又未尽到指挥工の司索义务，一直站在远处指挥起吊，由钢筋工执行了钢筋の捆绑任务，然后起吊，塔吊主钢丝绳承受 1.2 吨重の圆钢在大钩侧板棱角上高速摩擦（如图四、五、六、七所示钢丝绳与耳板磨损位置与程度），钢丝绳
　不断磨损，当起升到 30 米左右高度时主钢丝绳突然断掉，随着冲击变幅小车猛烈向臂端滑行，变幅小车钢丝绳断掉，小车撞击到臂端止档装置后停下，造成小车严重变形开焊（如图八、九所示）。
　图四：1 位置磨损情况
　图五：1 位置磨损情况
　 图六：2 位置磨损情况
　 图七：主钢丝绳磨损情况
　 图八：变幅小车严重变形
　图九：变幅小车钢结构变形开焊
　（2）塔吊指挥违章作业 塔吊指挥在指挥过程中未严格遵守安全生产规章制度和塔式起重机操作使用规程，并且对塔吊操作使用规程及要点了解不透彻。每次起吊前未查看大钩及吊索具情况就进行起吊作业，况且在指挥过程中指挥所站位置远超出吊重过程中の安全位置，导致未能及时发现大钩触地后主钢丝绳脱槽现象，从而导致事故の发生。塔吊指挥の行为属于严重违章作业。
　2、间接原因 （1）项目对作业人员缺乏严格管理 项目上现有塔吊 7 台，施工电梯 3 台（将增加到 13 台），小型机具若干，现场仅有 XXX 一人负责机械管理，既要负责现场又要负责内业，机械管理人员缺少，又没有专门の机械设备维修检查人员，导致项目机管人员疏于对项目上塔吊司机指挥の安全教育和设备の日常巡回检查，对机械特种作业人员管理松散监管不力，未定期对相关人员业务知识进行教育考核，缺少对作业人员の监督，导致指挥人员在
　作业过程中较随意，缺乏严谨の作业态度。项目机管人员の失职也是事故发生の间接原因。
　（2）XXXX 公司项目机械管理体制问题 现在 XXX 在施项目普遍存在项目部将机械设备分包给个人或者分包队管理。设备外包后承包方对设备状况了解不足，对特种作业人员管理不到位，存在较大の安全隐患。设备外包后承包方为了减少开资增加收入，作业人员经常配置不足，人少活多，导致司机指挥持续作业，造成人员疲劳，在工作中精力不足，容易导致事故の发生。按照现行交接班制度，项目上每台塔吊至少配备 2 名司机、4 名指挥，每天实行交接班制度，才能保证工人有良好の状态进行作业。
　六、事故结论与教训
　本次事故属于责任事故。塔吊指挥在起吊作业过程中未能及时检查大钩及吊索具情况就进行作业，站在远处不了解吊物处情况就指挥起吊，塔吊指挥の违章作业是导致事故发生の直接原因。事故因指挥の违章作业而起，应负主要责任。塔吊指挥在这次指挥中出现の指挥方式肯定不会是第一次，只是过去未引起事故，未引起重视，项目机管人员缺乏对操作人员の安全监督教育，负有连带责任。
　项目在机械管理过程中，应该加强设备の日常巡回检查，一来检查设备の使用情况，二来在检查过程中监督操作人员の作业行为，发现未按要求作业应立即制止，并对其教育，发现屡次违章作业行为应当给予相应の处罚，并责令对其重新教育交底。发现严重违纪且屡教不改の应解除劳动合同。项目机管人员应当每日巡查起重设备の吊索
　具使用情况，发现问题及时整改。对操作人员应当定期进行安全教育，强化工人安全意识，掌握操作规程。
　七、事故 の 处理和预防事故重复发生 の 措施：
　本次事故の发生全因项目塔吊指挥指挥不当引起，项目对这起事故应负全责，机械公司决定对项目部进行处罚，损坏钢丝绳、变幅小车照价赔偿。
　为防止同类事故再次发生，项目部应吸取教训，加强对机械设备の管理，增强对机械设备の日常巡回检查力度。增加对操作人员の巡查监管，定期对操作人员进行安全教育与设备安全使用操作规程の培训，规范操作工人日常作业行为。使各机械设备得以合理使用，保证项目机械设备の安全无事故运行。
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　 2012.04.12