腹腔镜胆囊切除术后胆瘘的原因分析及防治进展

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【摘要】 胆瘘是肝胆手术后常见的严重并发症之一，术后胆汁或含有胆汁的液体通过胆道系统的异常破口漏出，进入腹腔，引发局限性或弥漫性腹膜炎、水电解质失衡、消化不良等，严重时危及生命，治疗耗时较长，容易产生医疗纠纷。本文综述了胆瘘发生的原因、预防措施及治疗方法，为今后临床治疗提供参考。
【关键词】 腹腔镜； 胆囊切除术； 胆瘘； 原因分析； 防治
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.085 文獻标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）01-0152-03
腹腔镜胆囊切除术（LC）是效果显著使用最广泛的外科手术，具有创伤小、反应轻、恢复快、住院时间短等优点[1]，同时手术切口小，术后腹壁较美观，目前已在世界范围内普及并推广，在国内基层医院已全面开展，并逐渐成为胆囊切除术的金标准[2]。腹腔镜胆囊切除术最常见的并发症是胆瘘，会产生严重后果，严重者危及生命。积极预防、早期发现、及时有效治疗，对于患者的预后具有重要意义，本文探讨发生胆瘘的原因及防治方法。
1 胆瘘形成原因
1.1 胆囊切除术
胆囊切除术后发生胆瘘的实质是肝外胆管损伤、大胆管侧壁损伤、结扎或夹闭的残端滑脱、胆道梗阻或Oddi括约肌痉挛导致胆管压力增高等[3]，胆瘘发生率为0.1%～0.5%，死亡率为5.9%[4]。随着腹腔镜胆囊切除术的普及，其发生率有逐步增高趋势。
1.2 T管原因
（1）窦道形成不全：合并有影响窦道形成的并发症、放置T管时间短、窦道过长、曾手术切除大网膜、胆总管周围积血或化脓感染影响周围组织及网膜包绕[5]。（2）固定不牢：将T管放置于胆总管切开处，若放置不当或固定不牢，会早期脱落或误拔T管；过紧缝合切口，易发生管壁缺血坏死；管壁过薄、过稀缝合、关闭缝合针孔均可发生胆瘘。（3）材料质量差：T型管材料刺激性大、易堵塞、断裂、吸瘪、变质和被压，内径与胆总管不符[6]，不能保持长时间的有效引流，发生胆瘘。避免使用医用胶，易粘连胆管黏膜，拔除时易撕裂胆管壁造成胆瘘。（4）拔管损伤：T型管结扎太紧或胆总管缝合后张力过高造成拔管困难，拔管时用力过猛，撕裂窦道，或者使窦道与胆总管及腹壁发生分离，引发胆瘘。
1.3 有创检查
临床检查损伤肝内外胆管，如内镜逆行胰胆管造影联合内窥镜下括约肌切开术、经皮肝穿刺胆道造影[7]，导致胆汁流出形成胆瘘。
1.4 操作手法不当
解剖关系不清、解剖变异或严重炎症粘连，误伤胆总管。手术医师操作不熟练，过度牵拉，野蛮操作，高频电刀致热力损伤胆管，或者手术器械直接损伤胆道[8]。
1.5 创伤性胆瘘
胆管损伤、肝管损伤、胆囊床毛细胆管、十二指肠损伤、多脏器损伤、断裂胆管结扎不稳固等[9]，导致胆汁流入腹腔，发生胆瘘现象。胆汁与血液混合、手术中麻醉、肝门阻断等导致检查遗漏[10]。
1.6 基础疾病
患者身体状况差，免疫力差，机体组织的愈合能力差，如糖尿病、高血压、恶病质、重度黄疸等，窦道形成不全或不能形成[11]。
1.7 自发性胆瘘
胆道结石、感染、粘连、水肿、破裂、穿孔、坏死、肿瘤、过于肥胖、解剖位置不清，形成胆瘘[12]。胆囊颈管粗短或胆囊管残端坏死致钛夹夹闭不全、钛入、移位、松脱，胆管梗阻导致胆管内压力增高，钛夹脱落。电凝处理后疤痕脱落、使用电凝灼伤胆管壁、胆总管过长影响血供致愈合缺陷、拔管时易致腹壁与窦道交接薄弱处破损；胆道残余结石或胆道下端括约肌狭窄，乳头部位新生物形成时胆道内压力升高，胆汁渗漏，形成胆汁性腹膜炎[13]。
2 预防措施
2.1 加强基础知识学习
手术医师要了解胆道的各种解剖关系及变异情况，熟悉手术流程，重视外科基本功的训练，严格技术操作，以及腹腔镜操作的规范化培训，严格掌握微创外科手术适应证，合理选择患者，把握手术时机。解剖关系不清，分不出胆囊管时不盲目追求微创手术，中转开腹处理是LC手术不能完成时的补救措施。
2.2 术前预防
患者术前行常规检查，了解全身情况及胆管系统情况，改善营养状况，纠正营养不良、贫血、低蛋白血症、重度黄疸，治疗并控制好基础疾病，控制血糖、血压水平[14]。严格掌握胆道探查指征，评估手术难度及风险，制订手术方案，选择合适的手术时机，使患者有更好的耐受性，确保术后尽快恢复，提前做好各种准备，发生异常情况及时应对。
2.3 术中预防
（1）保持术野清晰，用30°腹腔镜以充分暴露视野，术中谨慎操作。（2）自胆囊颈向胆总管分离，分离胆总管时存在十二指肠牵开困难及分离过多。（3）腹腔镜能充分暴露 Calot 三角和胆囊壶腹部，精细解剖，用丝线结扎过粗的胆囊管，再置放钛夹巩固；对炎症水肿胆囊管，上钛夹用力过大会异常切割胆囊管，引起术后胆瘘。（4）剥离胆囊床要找准间隙，尽量贴近胆囊壁分离，保留胆囊壁浆膜层，以保证胆囊床肝表面纤维组织完整。遵循宁浅勿深，不能伤肝的原则[15]。（5）胆囊三角解剖不清、炎症粘连重或者分离渗血较多时，果断转开腹处理。（6）放宽腹腔引流指征，术后置腹腔引流，有助于术后及时发现胆瘘，又便于术后及时处理，还起到治疗迷走胆管及胆囊壁毛细胆管瘘作用。（7）术中仔细认真观察，对可疑管道尽快实施节扎或缝扎，尽量关闭受到创伤的层面[16]。按照缝-扎-切-牵引的程序同时进行，应用钛夹时尽量靠近胆囊夹闭，避免盲目钳夹；采用微创外科缝合胆管技术，缝合时间距适当，做到无张力缝合，杜绝缝合在T管管壁上。（8）尽量用剪刀剪断胆囊管，避免电钩切断；防止热力损伤，发生胆管迟发型坏死；尽量减少电凝电切处理，防止热电效应损伤肝外胆管。（9）取石应力求彻底，避免遗漏；解剖胆总管避免过度，结扎胆囊管残端要牢靠，力求无张力吻合胆肠，保持血供良好。（10）选择型号合适的T管，安放时应做到粗细合适、行程要求短而直，长度在1.5～2.5 cm为宜，缝合时针距不宜过大，腹壁外固定要牢靠，防止滑脱[17]，如硅胶管，拔管时不易发生损伤。周围可覆以大网膜，拔管时动作要轻柔，均匀用力，杜绝粗鲁、暴力拔管，拔管后采用凡士林纱布填塞时要松紧适宜。（11）检查胆囊窝及残端，冲洗查看是否有黄染，关腹之前于手术创面放置一洁净白纱垫，观察有无胆汁沾染。
2.4 术后预防
术后仔细解剖胆囊，严密观察患者，有助于及时发现胆管损伤。在拔管前应常规夹闭T管并行T管造影，确认胆道通畅再行拔管，造影显示残余结石则拔管时间适当延长，待窦道成熟后经窦道行纤维胆道镜取石。若患者高龄、胆总管周围疏松，需要采用肠线，切开缝合胆总管时，在T管周围进行荷包缝合，在T管周围采用网膜组织进行包绕或覆盖包绕，以促进窦道的形成[18]。
3 胆瘘的治疗
3.1 保守治疗
LC术后一旦诊断明确胆瘘，认真分析原因，及时处理，治疗原则是首先通过CT或者超声引导下行积液穿刺引流[19]。对于胆瘘早期、腹膜炎体征较轻、引流量逐渐减少、腹腔引流管通畅，或者身体情况较差，有合并严重基础疾病，耐受性差者可保守治疗。患者给予右侧卧位或半卧位、禁食饮、持续胃肠减压，并建立静脉通道，给予抗感染、营养支持等治疗，必要时加用生长激素和生长抑素。应保持远端胆管通畅，引流腹腔胆汁，降低胆管内压力，有效控制感染[20]，15 d左右可痊愈。
3.1.1 腹腔引流 放置引流管对身体又不会有严重的不良影响，术后常规放置T管引流胆汁，降低胆道压力，减少胆管感染，也可作为支架避免术后胆道狭窄，及时发现胆瘘，避免腹腔积聚胆汁而引发胆汁性腹膜炎等[21]。术中因炎症渗液多、出血多或有渗胆可能者，放置引流管進行腹腔引流，经T管窦道重新放置，或经T管长臂腔向胆总管内置入导丝，保留导丝于窦道及胆总管内，尽量靠近胆总管，或者放置在腹腔胆瘘周围，向胆总管插入引流导管持续负压引流。严密观察有无黄疸、发热等，对引流量超过200 ml/d者，应进一步检查诊断，进行处理，如冲洗腹腔、畅通引流管、开腹手术等，促进瘘口愈合[22]。
3.1.2 穿刺引流 对于T管拔除、瘘管己闭、无腹腔引流管、腹腔积液量不多，无明确提示胆道损伤者，可行腹腔穿刺抽吸的方式，将引流管置于漏液集中处引流。穿刺引流操作简单、痛苦小、价格低，适用于胆囊床及变异胆管的胆瘘，但是易发生肝损伤、气胸、胸膜积液、胆道出血等并发症。
3.2 内镜下治疗
对于流量过大的患者经纤维内镜留置胆管内支架或放置鼻胆管进行引流，对明确诊断困难患者需经内镜下对胆瘘进行逆行性胆道造影或开腹探查即可诊断，T管放置支撑超过半年，对胆管横断伤要尽可能行端端吻合，也可对胆瘘进行治疗。
3.2.1 鼻胆管引流 将鼻胆管外端从鼻腔引出，内端置于胆道系统，将胆汁引流至体外。此引流方法借助负压吸引，能够降低胆道内压力，充分引流胆汁，创伤小、并发症少，适用于危重和不能再次手术的患者，但是容易移位和活脱，发生水电解质紊乱。
3.2.2 内支撑管引流 经十二指肠镜将胆道放一支架可起到支撑引流作用，可以避免Oddi括约肌切开，置入支架也阻塞瘘口。但是内支架可移位、阻塞，并可引起胆管炎、肝脓肿、胰腺炎，需再次行十二指肠镜检查取出支架，主要用于合并胆道狭窄的胆瘘患者。
3.2.3 乳头肌切开术 十二指肠镜下切开Oddi 括约肌，有利于胆道取石、解除末端狭窄、促进窦道的愈合，治疗梗阻的同时引流了胆汁。适合胆管末端狭窄伴有扩张或胆管有残留结石的患者，治愈率为88%[23]。
3.3 手术治疗
若患者出现体温升高、腹痛加重、B超提示腹腔积液进行性增加、腹膜炎范围扩大甚至出现休克表现时，需要及时的再次手术探查，避免耽误病情。再次手术的目的是冲洗腹腔，吸净腹腔存积的胆汁，减少中毒症状，重新置管，充分引流，给予抗感染、对症支持等基础治疗。
3.3.1 腹腔镜手术 不仅用于诊断和治疗胆瘘，还可有效治疗腹腔镜胆道术后的胆瘘。腹腔镜有放大作用，对腹腔镜术后早期出现的胆瘘，可以清晰地发现黏连疏松并确切地修补瘘口，冲洗后置管引流。腹腔镜具有创伤小、操作简单、痛苦小、恢复快、住院时间短、花费低、并发症少等优势，并有效降低病死率[24]，受到人们一致认可，在基层医院已全面普及。
3.3.2 开腹手术 对瘘口较大、弥散性腹膜炎、全身中毒症明显、流入腹腔的胆汁量较多、有明确胆道损伤或胆囊管残端瘘、保守治疗失败者可选择再次手术治疗。手术原则为疏通胆道、彻底冲洗腹腔、充分引流，根据不同原因、不同部位、不同病情可选择不同的手术方式，尽量首选采用创伤小的手术方式，如胆总管空肠吻合、重置T管、胆管原位修补等，避免再次开腹手术发生损伤，增加病死率[25]。
综上所述，腹腔镜胆囊切除术后发生胆瘘的原因诸多，术中解剖清晰、操作谨慎、缝扎认真是预防胆瘘的关键，手术结束前常规进行腹腔探查，及时发现并处理可疑病变，必要时应及时果断中转开腹，给予抗感染、加强支持等积极有效的治疗，减少术后并发症，促进患者早日恢复健康。
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（收稿日期：2016-09-06）