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报告如下。
临床资料
男，44岁，因“左颈部包块1个月”入院检查。B超提示左甲状腺中下极1个3.5 cm×2.5 cm包块，与周围组织分界较清。
患者因“颈部包块不适、吞咽困难”入院，体格检查发现患者单侧咽喉部出现质地坚硬的结节，触之表面凹凸不平，且活动性较大，伴有声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等临床症状。实验室检查个体游离三碘甲状腺原氨酸、三碘甲状腺原氨酸、甲状腺激素、游离甲状腺素及促甲状腺素均在正常水平。为了解包块性质及细胞学形态，在征得患者及家属同意下给予细针穿刺检查，其主要步骤为采用细针在B超引导下对患者甲状腺肿物进行穿刺，在穿刺过程中避免肿瘤组织出现转移，将抽取的微量细胞涂片后采用FNAC细胞学检查。本例细针穿刺高度怀疑恶性肿瘤，遂行甲状腺组织活检，对切除的病变组织给予常规脱水以及石蜡包埋，后将其切成4μm的切片，对切片进行常规HE染色置于光镜下进行观察。免疫组化染色发现：TTF-1（-）、Vimentin（+++）、CK7个另0细胞（+）、CKpan（+）、CK5/6（+）、P40（+）、P63（+）、CK19（+）、Ki-67约5%（+）、Tg（-）、 CD68（-）、 CT（-）， LCA（-）、MG（-）、HMB45（-）、S-100（-），免疫組化染色支持甲状腺原发性淋巴上皮瘤样癌。
细胞学观察：淋巴细胞中散在上皮细胞团，上皮细胞胞浆不明显，核呈短梭形，核染色质偏深，高度怀疑为恶性肿瘤，见图1。
组织学形态观察：肿瘤组织广泛侵袭，癌组织形态与鼻咽部淋巴上皮样癌完全相同，见癌细胞体积大，胞质中等量，核呈泡状，核仁明显，形成大小不等的片块或巢状。这些未分化的癌细胞巢无腺、鳞分化特征，被多量淋巴细胞、浆细胞浸润的纤维性间质包绕肿瘤细胞，见图2。
免疫组化TTF-1（-）、CKpan（+）、CK7个别细胞（+）、CK5/6（+）、P40（+）、P63（+）、CK19（+）、Ki-67约5%（+）、Tg（-）、LCA（-）、 CT（-）、 HMB45（-）、 S-100（-）。免疫组化支持甲状腺原发性淋巴上皮瘤样癌，见图3。
讨论
甲状腺癌患者早期临床症状不明显，体检可在甲状腺触及质地坚硬且高低不平的肿块，患者多无自觉症状，触之未感疼痛。肿瘤多为非对称性硬块u，，随着肿块体积的增加，对食管、气管均造成一定压迫症状，从而导致患者出现声音嘶哑、胸闷、呼吸困难、吞咽困难等临床症状[2、3]。甲状腺癌常见病理类型为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌以及少见的其他类型癌，其中少见的甲状腺癌包括甲状腺淋巴瘤、转移癌以及鳞癌等[4]。
甲状腺原发性淋巴上皮瘤样癌组织形态与鼻咽部淋巴上皮样癌完全相同。癌细胞体积大，胞质中等量，核呈泡状，核仁明显，形成大小不等的片块或呈巢。这些未分化的癌细胞巢无腺、鳞分化特征，被多量淋巴细胞、浆细胞浸润的纤维性间质包绕。甲状腺原发性淋巴上皮瘤样癌发病率较低，占所有甲状腺癌患者的3%左右，在临床诊断时应观察患者一般资料，一般情况下甲状腺原发性淋巴上皮瘤样癌多见于40～ 70岁的患者，且男性患者多于女性患者，年轻女性较为少见。甲状腺原发性淋巴上皮瘤样癌其组织学上不存在明显鳞癌、腺癌上皮分化性特征[5]。近些年临床对于甲状腺原发性淋巴上皮瘤样癌的发病病因并不明确，临床研究认为本病的发生多见缺碘地区以及甲状腺病变患者。除此之外，临床研究认为个体长期接触放射线、雌激素分泌增加或个体遗传等因素具有密切的联系，一般研究认为的甲状腺肿癌部分甲状腺切除术患者，若术后反复多次颈部遭受放射线照射，可增加甲状腺原发性淋巴上皮瘤样癌的发生率。甲状腺原发性淋巴上皮瘤样癌患者多病情较重，因此多采用开放性组织活检，病理组织活检采集中组织采集较少，尽管由于活检组织采集较少可增加个体病变整体误诊的情况发生，但在一定程度上对明确其组织细胞病理改变具有重要的意义，及时给予针对性治疗，个体往往预后良好
通过对该病例分析，我们可以总结出甲状腺原发性淋巴上皮瘤样癌患者临床鉴别诊断要点，主要有以下几点：①患者入院检查时多伴有声音嘶哑、吞咽困难以及胸闷等临床症状，颈部触之有凹凸不平的结节。②病理组织活检发现肿瘤细胞体积较大，胞质中等量，核呈泡状，核仁明显，形成大小不等的片块或呈巢，癌细胞巢无腺、鳞分化特征，被多量淋巴细胞、浆细胞浸润的纤维性间质包绕。③超声检查肿瘤组织可出现囊性回声，其外形规则，边界清晰，有包膜，内部透声好，CDF显示个体肿瘤组织内部以及囊壁出现片状不丰富的血流信号，但可见小范围形态规则，边界清晰的减弱回声结节，结节周围及其内部，可见点状强回声，可随个体患者吞咽动作以及甲状腺移动而发生位置的改变。④与淋巴结转移性癌的区别：后者弥漫增生的淋巴细胞中一般无增生的纤维间质包绕肿瘤细胞巢，而是应有明确的淋巴结结构，如淋巴结包膜、淋巴窦等。
参考文献
[1]李光鑫，辛世杰，张健，等.甲状腺肉瘤样癌致术后反复出血l例报道[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18（12）：1313.
[2]高建津，冯佩明，史华宁，等.甲状腺肉瘤样癌彩超表现l例[J].中国超声医学杂志，2012，28（8）：758.
[3] 张缨，李祥周，周瑜，等.口腔软组织转移性甲状腺肉瘤样癌l例和文献复习[J].临床肿瘤学杂志，2012，17（8）：740-743.
[4]王玲玲，周全，张颖，等.甲状腺乳头状癌转移至多形性未分化肉瘤l例并临床病理观察[J].临床与实验病理学杂志，2016，32（6）：696-698.
[5]华特波，孟宪瑛，李群，等.甲状腺癌肉瘤二例[J].中华普通外科杂志，2012，27（8）：687. |
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发表于 2022-2-27 20:06:20