构建覆盖城乡医疗保险体系的思考

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坚持科学发展观，统筹城乡社会协调发展，积极探索多层次覆盖全社会的医疗保障制度，建立起覆盖城镇职工、城镇居民和农村所有人员的全民医疗保障体系，实现医疗保险覆盖全社会、达到人人享有医疗保障的目的，是构建和谐社会的基本要求。
我国的医疗保障制度的全面改革始于1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）一文的颁布，标志着我国城镇职工基本医疗保险制度改革进入了一个崭新的阶段，在计划经济体制下实行了近半个世纪的劳保医疗和公费医疗制度，被职工基本医疗保险制度所替代。《决定》提出了建立城镇职工基本医疗保险制度的四条原则：一是基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；四是基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。根据《决定》的规定，基本医疗保险的覆盖范围不仅包括城镇各类企业、事业单位，还包括政府机关和社会团体。这一制度的实施，标志着我国城镇职工基本医疗保险制度的政策体系基本形成，统一的医疗保险管理系统基本建立。
为了解决农民医疗问题，2003年国务院转发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，明确新型农村合作医疗制度的基本原则：（1）自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。（2）以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度坚持以收定支，收支平衡的原则。（3）先行试点，逐步推广。建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展。要随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，初步解决了城镇职工基本医疗保障问题和一部分农民就医问题，但从总体上看，城乡医疗保险的覆盖率还不高，与全面建设小康社会、人人享有基本医疗保障的目标还有很大的差距。
一、我国医疗保障制度存在的问题
（一）制度运行缺乏法律制约
由于长期缺乏一部社会医疗保障法的法律约束，在城镇职工医疗保险制度的改革实施过程中，存在许多影响制度运行的漏洞。在服务管理过程中，缺少对医疗服务提供者和参保者法制性的约束机制，更易发生道德风险；在基金管理过程中，因少报、隐瞒征缴基数而导致大量社保基金流失的现象时有发生，对基金的足额征缴造成威胁。目前虽然国务院及其职能部门和地方制定了一些行政法规以及地方性法规，但权威性和强制性不够，如果我国社会医疗保障法律长期缺失，必将影响我国社会医疗保障制度的可持续发展。
（二）城镇部分居民缺乏相应的医疗保障制度
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都应参加基本医疗保险。按照这一规定，覆盖的范围主要是在传统的正规部门就业的职工及其退休人员，而随着就业格局的变化，出现了一些按传统正规部门就业分类无法包含的就业群体，如小时工、季节工等非全日制职工、个体工商户、自由职业者等以灵活形式就业的人员，这些职工有强烈的参保愿望，但没有相应政策。同时，学生、儿童，还有一些未达到社会救助标准的弱势群体等城镇非就业人口，也缺乏完善的制度安排，低覆盖面反映了我国现存的医疗保障制度对这些体制外人群的不公平。
（三）城镇职工基本医疗保险制度与新型农村合作医疗保障制度难以衔接
我国社会医疗保障制度改革的最终目标是实现城乡一体化的社会医疗保障制度，即全民健康保险。因此，我们在建立农村社会医疗保障制度的过程中应当保持和城镇职工医疗保险制度的可衔接性。但目前农村的医疗保障制度是新型农村合作医疗，采取自愿参保的形式，参保面不广，与现行的城镇职工基本医疗保险制度无论是管理方式还是保障水平，存在相当大的不相容性，这将为未来的城乡医疗保障制度整合带来不便。
（四）管理机构分散，成本增加
自从国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以后，各地普遍在劳动保障部门下属建立了医疗保险机构，管理当地城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工的基本医疗保险。新型农村合作医疗制度的建立，各级卫生行政部门又设立了农村合作医疗管理机构，各自又配备了管理人员、管理设备，形成了一个地区，两个班子、两套设备，管理相似性质的医保业务，这从整合资原，节约开支的角度来说是不合理的。
二、构建覆盖城乡医疗保险体系的思考
构建覆盖城乡医疗保险体系，必须妥善解决基本医疗保险制度可持续发展的问题，逐步建立和形成多层次的、权利与义务对等、社会化管理、覆盖社会人员的医疗保障制度，为此提出以下建议：
（一）通过立法建立基本医疗保障制度
在基本医疗保险整个制度的建立和运行过程中，国家必须承担相当的责任，这个责任包括法律和经济两个方面。国家应加快社会保障立法，从法律角度明确强制参保的具体措施；明确多渠道筹集医疗保险基金的办法；明确医、患、 管三方的权利和义务；明确补充医疗保险的具体实施办法；明确医疗保险各环节各类主体的违法责任。
（二）统一医疗保险管理机构
作为国家法定的医疗保障制度，基本医疗保险经办管理应由政府部门组织实施，统一指定一个部门管理，将分散在劳动保障部门管理城镇职工基本医疗保险机构和卫生部门管理农村合作医疗机构合二为一，充分利用现有劳动部门经办城镇职工医疗保险的工作基础，对相关软件进行升级，硬件进行扩容，人员队伍进行整合，有效利用现有的资源，做好各人群之间医保政策的相互衔接，加强对参保人群和医院的管理，降低经办成本，提高管理效率。
（三）基本医疗保险制度无缝覆盖
社会医疗保障体系中基本医疗保险制度应覆盖全民。《宪法》明文规定每个公民有同样享受健康保障的权利，基本医疗保障权已被公认为一种基本人权，是社会公平的一项基本要求。社会保险大数法则告诉我们在一个地区参保人数越多，基金互济性越强、越安全。全员参保就不存在“逆向选择”，能使 “串卡”、“冒用”等现象降低到最低程度。在城镇就业人员和农民医疗保障都有制度安排的情况下，城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇户籍居民，包括未成年人（未满18周岁的居民以及18周岁以上的中学生）、大中专学校及技工学校无工资收入全日制在校学生、18周岁及以上无业居民、征地后转为城镇户籍的被征地农民等都应做出制度安排，从而实现所有人群医疗保障制度上的无缝覆盖。
（四）合理划分政府、单位、家庭和个人的医疗保障责任
区分不同人群，明确不同的筹资方式、筹资途径及标准是实施全民医保的前提条件。城镇职工主要以所在单位缴费为主，城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇户籍居民医疗保障的主要责任是在个人和家庭，同时作为一项重要的公共政策，政府也应给予一定的支持和投入，发挥政府的引导作用，以家庭缴费为主，各级财政可以按不低于新型农村合作医疗的补助标准给予补助；对低保人员、重度残疾人员等特殊困难群体由财政给予全额补助，有条件的用人单位对职工供养直系亲属参加医疗保险可以给予补助。农民在实行个人缴费的前提下、政府应加大补助力度，每年必须有所增加，有条件的乡村集体经济组织对本地参保人员进行补助。
（五）设计多档次的基本医疗保险制度
根据权利与义务对等的原则，以城镇职工医疗保险制度为框架，统一定点医疗机构、药品目录、医疗服务项目目录、家庭病床设立、特殊病种门诊、转院治疗管理等规定。设置综合医疗保险、住院医疗保险，按照不同人群，对应不同的筹资金额，根据不同的筹资标准，相应规定不同的住院起付线标准、各费用段之间的报销比例，供参保人根据能力选择参保。在确保所有企业正规就业职工按国家规定必须参加最高档次的综合医疗保险外，所有险种应具有开放性，不管个人身份属什么性质、多大年龄，不管就业与否，都有权参保，没有人为设置的壁垒。在综合医疗保险、住院医疗保险之间及不同档次之间应留有相互接口，以便参保人在个人身份、经济情况改变的情况下，重新选择险种或标准时可以转接，不留后遗症。
（六）设计补充医疗保险和医疗救助满足不同人群的医疗需要
由于基本医疗只“保基本”，就决定了补充医疗保险存在的必要与广阔的空间。补充医疗保险重点应放在基本医疗保险封顶线以上费用、门诊高额医疗费用、目录外个人自付费用。补充医疗保险应由国家立法来确定制度体系。社会医疗救助要以政府财政预算为主、社会力量参与为辅、家庭个人部分分担的形式筹集资金，帮助困难人群参加基本医疗保险，以提高医疗救助制度的公平、效率、可及性和可持续性。
作者简介： 郦志坚（1960－），男，浙江绍兴人，浙江省绍兴县社会保险事业管理局劳动经济师。