俄罗斯医疗保障制度的启示与借鉴

uiverapajuzid

调查结果显示，在承认有行贿行为的被调查者中，其54%的行贿对象为医务人员。
（四）绩效目标不明确，管理效率低下
虽然俄罗斯对政府预算已实施了多年的绩效管理，并已取得极为明显的成效。但在医疗卫生领域，其管理方式依然沿用着粗放的投入管理，既缺乏具有前瞻性的宏观战略规划，也缺乏针对医疗服务质量和服务安全确定的结果导向目标。低效的管理使医疗资金的支出结构极不合理，稀缺的财政资金被大量投入到风险高、回报低的地方。保障医疗服务质量与规模的医疗人力资本发展与培养支出，低投入与高产出的疾病预防支出，始终得不到财政资金的充足保障。
五、俄罗斯医疗保障制度的完善路径
为进一步完善医疗卫生体系，解决俄罗斯医疗保障体系发展中存在的上述问题与发展瓶颈，俄罗斯于2012年10月颁布了《2013—2015年俄罗斯联邦医疗发展规划》（下称医疗发展规划），指出要加大医疗预算拨款规模，强化医疗保险基金支出绩效，扩大免费医疗服务范围，提高俄罗斯医疗服务水平和服务质量，并着重提出：
1.提高医疗财政支出水平。俄罗斯《医疗发展规划》指出，应随着经济发展程度的提高，不断加大国家预算对医疗的投入力度。2020年，俄罗斯国家预算对医疗卫生的支出应提高到GDP的4.8%，同时，还应鼓励私人增加医疗保险支出，私人医疗保险支出应提高到GDP的1.1%～1.5%，使俄罗斯医疗支出的总体水平提高到GDP的6%～6.3%。
俄罗斯医疗财政的主要投入方向应为：（1）提高医务人员的工资水平，2018年医务人员的工资应达到本地区平均工资的200%;（2）扩大免费医疗服务范围，住院治疗的全部药费以及标准疗程中所需的一切药品均应由医院免费提供。
2.以立法的形式向居民提供大致均等的免费医疗服务。以法律形式保障居民享受适度的免费医疗服务是国家的责任。国家颁布的强制医疗保险法应尽可能详细具体、清晰易懂，使老百姓能够清楚地知道，哪些医疗服务是免费的，哪些医疗服务需要自己负担，负担的比例有多大。因此，对每一种由国家提供免费治疗的疾病，都应确定出标准的医疗程序、治疗费用和适用药品，使人们在不同地区、不同医疗机构，都能够得到同质的医疗服务，使国家的免费医疗服务落到  实处。
3.放宽强制医疗保险体系准入门槛。为保护投保人的权益，提高医疗资金使用效益，应进一步放宽强制医疗保险体系准入门槛，取消医疗保险机构进入强制医疗保险体系时在法定资本金、资产结构等方面的限制。
俄罗斯《医疗发展规划》的颁布与实施，为俄罗斯公共医疗资金投入的加大、医疗机构工作效率和服务水平的提高，奠定了重要的发展基础和制度保障。
六、启示与借鉴
经过近30年的不断改进和完善，中国已逐步建立起覆盖城乡13亿居民的基本医疗保障体系，以职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合为主体的基本医疗保险已覆盖了全国95%以上人口，织就了世界上规模最为庞大的全民医疗保险网络，为解决城乡居民就医问题提供了最为坚实的保障。
然而，就我国目前的医疗保障制度来看，在覆盖面不断扩大的同时，如何提升医疗保障的质量，还面临着不少严峻的问题。例如：在如何加大政府投入，解决医疗资源结构性失衡问题;如何整合城乡医保，促进医疗保障的公平与均等;如何提升统筹层次，实现医保在全国范围内的转存接续;如何打破管理体制的分割，解决政策“碎片化”问题等方面依然有待改进。为此，借鉴俄罗斯医疗保障制度转轨过程中一些较为成熟的经验，推进我国医疗保障制度不断改革与完善，促进医改目标早日实现，其现实针对性尤为突出。
（一）强化立法是一切改革的出发点
不断加强法律制度的建设和完善，为保障司法独立创造一切条件，是俄罗斯独立以来始终追求的目标和极力推动的工作。俄罗斯在法律制度建设方面所取得的成果不仅得到了本国人民的认可，也得到了国际社会的高度评价。
在医疗保障领域，俄罗斯同样构建了较为完善的法律保障体系，通过《俄罗斯公民医疗保险法》、《俄罗斯联邦强制医疗保险法》、《国家和地区免费医疗规划》等相关法律法规、政府法令和部门规定，俄罗斯对医疗保险体系的资金来源，医疗保障国家财政拨款的原则及方式，提供免费医疗服务的范围、疾病种类、平均支出标准、支出程序和支出结构等，都做出了较为详细的规定，使俄罗斯公民的医疗保障权得到了较好的体现。
在我国，立法工作一直是一个较为薄弱的环节。目前，无论是在城市职工医保方面，还是在农村新农合方面，都还没有相关的法律法规出台，低位阶的行政管理办法、决定和意见不仅引发了我国医疗保障制度中前述问题的产生，而且还导致了医疗保障管理方面的混乱和无序，对我国医疗保障水平的全面提升产生了不利影响。
要建设法治中国，必须坚持依法治国、依法执政、依法行政，坚持法治国家、法治政府、法治社会的一体建设。为此，加强医疗保障立法，以法律的形式规范医疗保障制度，增强政府相关政策、措施的权威性和有效性，应成为我国完善医疗保障制度的首要任务。
（二）加大政府投入以政府主导和干预保障医疗保障体系的公平与均等
在现代社会，政府解决最紧迫的社会经济问题已很难离开公共财政的支持与保障。只有当公共财政将政府的战略重心与政策优先方向转换成为具有可操作性的支出决定和财务计划，战略和政策才具有了实现的物质基础和资金保障。
注重财政支出与战略和政策的衔接，以战略和政策引导和约束财政支出，以财政支出反映和支撑战略与政策的实现，就成为保障国家战略目标实现的决定性因素之一。以充足的财政投入增进本国民众的身体健康，也就成为世界各国政府具有强烈共识的一项基本选择，在俄罗斯也是同样如此。
为降低疾病发病率、伤残率和死亡率，延长平均预期寿命，俄罗斯通过一系列财政政策手段不断加大国家对医疗卫生体系的投入与保障，使国家医疗卫生支出在5年间增长了近60%。而国家财政的大力投入也取得了极为显著的成效，同期，俄罗斯因各种疾病引发的死亡率明显下降：血液循环疾病死亡率下降了6.2%，结核病死亡率下降了7.4%，各类事故死亡率下降了5.6%，肿瘤死亡率下降了1%。全俄人口死亡率由2005年的16.1‰下降到2012年的13.2‰，降低了18%，约70万人因此延长了生命。2013年前10个月，俄罗斯人口出现了1991年以来的第一次自然增长。
公共财政与国民健康之间如此紧密的联系，使财政支出成为包括俄罗斯在内世界各国医疗保障体系发展的重要支撑。但是，在我国，医疗卫生支出一直未得到足够重视，在财政支出中所占比重较低，2012年为5.7%，只有俄罗斯同类支出水平的56%;其占GDP的比重仅为1.3%，不仅远低于发达国家6%～9%的平均水平，也远低于转轨国家3%～5%的平均水平，约为俄罗斯医疗支出同类占比的35%。
在当前我国财政增长态势不明朗，财政支出增长刚性持续增强的情况下，如何清晰界定政府与市场边界，压缩非公共性支出，提高政府财政支出绩效，增大医疗卫生支出，增进国民身心健康，保障医疗保障体系的公平与均等，显然需要政府严肃面对并认真解决。
（三）实行公共服务购买引入竞争机制
打破政府垄断，引入非国有成分，构建多元化医疗保险机制是俄罗斯养老保险体系构建的主要原则。通过建立强制医疗保险基金会，放宽强制医疗保险体系准入门槛，赋予被保险人自主选择医疗保险公司的权利，取消私人医疗机构进入强制医疗保险体系的限制，俄罗斯实现了医疗保险组织和医疗机构的多元化与社会化，有效促进了医疗服务水平和质量的全面提升。
在我国，要统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制的综合改革，同样也需要引入竞争机制，打破政府垄断，就像十八届三中全会决定提出的那样，要在医疗服务行业“推广政府购买服务，引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买……”。
由此，对于未来我国医疗保障体系来说，改革的关键就是要做到：（1）放宽举办主体，鼓励社会办医，优先支持非营利医疗机构发展，促进医疗服务主体多元化;（2）放宽服务领域，允许社会资金投向资源稀缺及满足多元化需求的医疗服务领域;（3）放宽人才有序流动，允许民办医疗机构进入医保定点范围。
基于此，从健全医疗保障法律法规入手，不断加大政府财政投入，通过竞争机制的引入，打破政府垄断，构建多元化医疗保障体系，逐步完善我国的医疗保障制度，提升医疗保障水平。
（作者单位：中央财经大学财经研究院）