基于《王仲奇医案》浅析王仲奇辨治郁证用药经验特色

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【摘 要】 基于《王仲奇医案》分析王仲奇诊治郁证临床处方经验，从经验归纳、用药特色两方面剖析王仲奇辨治郁证的用药经验特色。王氏常以辛开苦降法疏理气机，临诊时重视调节脏腑功能，从心肝胆胃脾论治，用药轻清灵动，善以经方愈病，常用药对有绿萼梅与橘叶、川黄连与法半夏、龙齿与紫贝齿、白蒺藜與甘菊花、茯苓与益智仁。
【关键词】 郁证;《王仲奇医案》;辛开苦降;轻清灵动
【中图分类号】R277.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2019）16-0004-02
王仲奇（1881-1945），近代新安医家之巨擘，凡行医40余年，精通内科杂病，名蜚杏林，后人将其临证病历编纂整理为《王仲奇医案》，收录医案700余则[1]。郁证是指由情志不遂、气机郁滞导致的情绪不宁、心情低落、胸腹胁肋部胀满不舒，易怒易哭，自觉咽中如有物堵的病证，相当于现代医学所言之忧郁症、围绝经期综合征、神经官能症、癔病等[2]。笔者对郁证的发生机制进行了阐述，并从经验归纳、用药特色两方面剖析王仲奇辨治郁证的用药经验特色。
1 病因病机
《古今医统大全·郁证》云：“郁为七情不舒……既郁之久，变病多端。”《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生……一有怫郁，诸病生焉。”指出郁证的关键为气血怫郁[3]。郁证总因情志所伤，导致脏腑功能失调，气机郁滞。七情过极或恼怒伤肝，肝气郁结或忧思过度，肝脾气结，健运失司，因而致病[4]。王仲奇认为，郁乃气机结聚不散，故治当宣郁、调理枢机开阖，此即《内经》“木郁达之”的思想。《杂病源流犀烛》云：“诸郁，脏气病也……更兼脏气弱，故六郁之病生焉[5]。”患者素体虚弱，脏腑功能失调，易受情志影响而生郁。郁证病位在肝，与心、脾、肾关系密切，肝失疏泄，气机逆乱，则脏气失司，五脏不安。肝郁即可化火，火郁阴伤，心阴失养，肾阴亦枯而发阴虚火旺、心肾阴虚之证。气郁化火，热火扰心则心肝火旺，易怒易哭。木旺乘土，可致肝胃失和或肝脾失和;忧思伤脾，思则气结，气结则痰凝，脾被伤则生化无源，气血亏虚，使心脾两虚、心神失养[6]。王氏从肝入手，重视心、胃、胆，连系膈、咽，治疗总以宣郁舒肝为主，调理气机、舒肝和胃、养心安神、温胆活络，注重调摄精神，调整脏腑功能。
2 辨治特色
2.1 辛开苦降疏利气机 《临证指南医案·郁证》云：“郁则气滞，气滞久则必化热而不流……以苦辛凉润宣通，不投燥热敛涩呆补……”[7]。王氏仿叶天士治疗郁证之法，用辛苦之品宣郁而调畅枢机，取意小陷胸汤，半夏辛温燥湿，用以和胃化痰，黄连苦寒，能泻郁热，瓜蒌苦寒质润，可清热化痰，三者共奏辛开苦降之功。另以橘叶、绿萼梅疏肝理气，旋覆花、杏仁、玉苏子之类调畅肺气，宣通气机。
2.2 注重调节脏腑功能 郁证之病位在肝，肝喜条达，主疏泄，情志不遂则气机郁滞，五脏不安。肝气瘀滞，横逆犯胃，胃失和降而致肝胃不和，出现嗳气、噫气、纳差等症状，王仲奇常以疏肝和胃法治之[8]。肝郁化火，火郁伤阴而致肝阳上亢，阴虚火旺，心失所养出现口干舌燥、眩晕耳鸣、夜寐难安等症状，王仲奇常以平肝潜阳，宁心安神之法治之。肝木旺易乘脾土，忧思亦伤脾，脾失健运而生痰涎;肝胆互为表里，在脏腑功能上联系密切，肝失疏泄，胆郁痰扰，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》云：“病痰饮者， 当以温药和之，”王氏亦惯用温化之法如温胆汤治疗郁证出现的痰饮涎唾。
2.3 巧用经方轻清灵动 王仲奇继承新安医家用药平淡轻灵的特点，用药药量小，常用绿萼梅、橘叶、薄荷、菊花等轻清之品，使药方灵动活泼，富有生气[9]。此外，王仲奇善取诸家之长，借鉴前人经方验方，在治疗郁证的时候常取意《伤寒论》半夏泻心汤、小陷胸汤，《千金要方》温胆汤，《金匮要略》甘麦大枣汤，《傅青主女科》易黄汤，《内科摘要》丹栀逍遥散等名家验方。
3 用药经验
王氏临证善用对药，效如桴鼓，常用药对有绿萼梅与橘叶、川黄连与法半夏、龙齿与紫贝齿、白蒺藜与甘菊花、茯苓与益智仁等。
3.1 绿萼梅与橘叶 绿萼梅又称绿梅花，味酸涩、性平，入肝、胃、肺经，能疏肝解郁和中，醒脾理气化痰。《百草镜》言其能“开胃散郁， 助清阳之气上升，生津止渴”，《饮片新参》亦云：“平肝和胃，止脘痛”，临床常用以治疗梅核气，郁闷心烦，肝郁气痛之证。国医大师徐经世称其为“解郁悦脾之要药”，谓其调肝而不伤阴，醒脾而不嫌燥，兼有和胃降逆、行气止痛之功[10]。橘叶辛苦平，质轻，归肝经，能疏肝行气、散结消肿，能助绿萼梅舒肝行气、降郁和胃。
3.2 川黄连与法半夏 黄连与半夏的组合出自《伤寒论》半夏泻心汤，黄连苦寒，清热燥湿，泻火解毒;半夏辛温，归脾、胃、肺经，《主治秘要》言其有“燥胃湿，化痰……除胸中痰涎”之效[11]，为温化寒痰之要药，法半夏同时具有调和脾胃的作用。胃喜润而恶燥，以降为和，胃气失调，则升降失司。半夏辛开，黄连苦降使气机升降得复，燥热得除，二者寒热并存，半夏解黄连苦寒而不伤胃，黄连助半夏燥湿而不伤阴[12]，王仲奇常用之治疗痰气交阻之“咽塞作梗，如有物堵”之症。
3.3 龙齿与紫贝齿 龙齿与紫贝齿搭配取意《裘笑梅妇科经验》之二齿安神汤，紫贝齿又名文贝，味咸性平，入肝、心经，清热平肝，镇惊安神，是去怯之佳品，临床常用于肝阳上亢、头晕目眩、惊悸失眠。《饮片新参》言紫贝齿能“清心，平肝安神，治惊惕不眠。”青龙齿味甘涩，性凉，能镇惊安神、除烦热，是安魂定魄之良药，对惊痫癫狂、身热心烦、失眠多梦颇有佳效[13]，《药性论》云龙齿能“镇心，安魂魄”，王仲奇常用二者清肝镇惊安神，治疗夜寐或惊惕不安。
3.4 白蒺藜与甘菊花 白蒺藜即刺蒺藜，辛苦，微温，主降泄，可疏肝经风邪，能平肝解郁、活血祛风、明目，常用于肝阳上亢之头晕目眩症[14]，《本草求真》谓其有“宣散肝经风邪”之功。菊花甘苦，微寒，归肺、肝经，能散风清热，平肝明目，《神农本草经》云：“主治风头眩肿痛……目欲脱，泪出”之证[15]，二者常被用于肝旺之头眼昏花、目花闪发、眩晕耳鸣。
3.5 茯苓与益智仁 茯苓甘淡，性平，能利水渗湿、健脾补中、宁心安神。益智仁辛温，入脾、肾经，有温脾固精缩尿止泻、温脾止泻摄唾之效，《校注妇人良方》中缩泉丸用山药、益智仁、天台乌药治膀胱虚寒之小便频数、遗尿。二药相伍，益智仁以温涩为要，茯苓以补益渗利为主[16]，一涩一利，相互促进，相互制约，固肾健脾，缩小便而止泄泻，王仲奇用两者配伍治疗女子郁证之带下频数。
4 小结
文章阐述郁证的发生机制，从经验归纳、用药特色两方面剖析王仲奇辨治郁证的用药经验特色。王氏辨治郁证常从肝入手，调理气机，调摄精神，调节脏腑功能，以绿萼梅、橘叶疏肝解郁;醒脾理气和中;川黄连、法半夏治疗痰气交阻证;龙齿、紫贝齿清肝镇惊安神;白蒺藜、甘菊花治疗肝木旺盛之头眼昏花、目花闪发、眩晕耳鸣，茯苓、益智仁治疗郁证带下频数，用药轻清灵动，效如桴鼓。深入探析王仲奇辨治郁证用药经验特色，为中医诊治郁证提供了有效方案，拓展了临证治郁思路，能一定程度提高临床辨治郁证的能力。
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（收稿日期：2019-06-21 编辑：陶希睿）