识别甲亢，别误诊（上）

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甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指由于甲状腺本身产生、分泌过多甲状腺激素进入血循环，进而引起机体神经系统、循环系统、消化系统等多系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。甲亢的原因有多种，如弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、桥本甲状腺毒症和碘甲亢等。临床上最常见的甲亢为Graves病，主要是由于甲状腺自身免疫异常所致，占所有甲亢的80%左右，多见于女性。
甲亢的临床表现主要有4个方面：一是甲状腺毒症的表现如怕热、心慌、多汗等；二是甲状腺弥漫性肿大；三是甲状腺眼征如突眼、复视等；四是胫前黏液性水肿。
具有上述典型临床表现的甲亢诊断一般不难，但是由于甲亢可影响到机体多个脏器、多个系统，因此部分甲亢的临床表现往往不是很典型，易误诊为其他疾病，如消化道疾病、心脏病等，以致贻误治疗，须引起重视。
本文以误诊病例与解析的方式展现临床被误诊的甲亢患者情况，由于版面有限，分成上、下两部分刊登。
误诊为消化道疾病
病例最近半年来，王大爷常常腹泻，隔几天便会解稀糊样便，有时一天会有几次，但是没有腹痛、里急后重，没有恶心、呕吐，没有畏寒、发热，也没有脓血便、黑便。自腹泻发生以来，体重有明显下降。
发病后，王大爷也曾到当地医院消化科就诊，考虑可能为“慢性肠炎”，给予黄连素等药物进行治疗，但效果不佳，仍有间断性腹泻。
由于日渐消瘦，王大爷十分担心是否患了消化道恶性肿瘤，因此又进行了胃镜和肠镜检查，但是仍未发现异常。王大爷十分焦急，又去挂了消化科主任的专家门诊，主任仔细询问病史发现，王大爷除腹泻和消瘦表现外，近半年来还有心烦、多汗症状，怀疑可能是甲亢引起，因此进一步做了甲状腺功能、甲状腺抗体等检查，发现游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）明显增高，而促甲状腺激素（TSH）明显降低，促甲状腺激素受体抗体也是阳性，故初步诊断甲亢，转内分泌科进一步诊治，使用甲巯咪唑治疗一段时间后，王大爷腹泻逐渐好转，最后消失，体重也慢慢恢复到以前的水平。
分析 由于甲状腺激素可以作用于消化系统，因此甲亢可以影响到消化系统而出现一系列消化系统的症状、体征。有的甲亢患者会以突出的消化系统症状来医院就诊。甲亢比较常见的消化系统症状为排稀便、排便次数增加，容易误诊为“肠炎”，较少见的有恶心、呕吐、肝大、肝功能异常，甚至出现黄疸，容易误诊为“肝炎”。少数甲亢患者会以长期顽固性腹泻为主诉到医院就诊。
甲亢患者出现腹泻的主要原因是甲亢患者分泌过多甲状腺激素入血，而甲状腺激素对胃肠道平滑肌可直接产生兴奋作用，从而导致胃排空和肠蠕动加快，可以出现易饥、肠道营养吸收不良，表现为顽固性腹泻或大便次数增加，但是患者很少发生腹痛，大便常规检查也常为阴性，胃镜、肠镜检查也无异常发现。另外，甲状腺激素对肝脏也可有直接作用，导致肝大、肝功能异常、转氨酶升高甚至黄疸。
因此，临床医生在遇到长期腹泻或怀疑肝炎患者时，如果能排除消化道方面的病变，应考虑腹泻是否由甲亢所引起。此时需要仔细询问病史，看有无甲亢的其他表现如消瘦、易饥、多汗等，并进行甲状腺的触诊和听诊，如果患者甲状腺肿大，在甲状腺的上极或下极可以听到血管杂音，就需要高度怀疑甲亢的可能，应进一步进行甲状腺功能等检查以明确甲亢的有无。
误诊为心脏病
病例张女士今年50岁，平时身体一直不错，最近3个月来常常感到心慌，张女士最近因装修新居比较辛苦，因此张女士以为是过分劳累所致，所以张女士请了假在家休息。但是休息了10d，还是感到明显心慌。于是张女士到医院心内科就诊，心内科王医生给张女士做了心脏听诊，发现张女士心律失常，怀疑是心房纤颤，应进一步做心电图检查确诊为心房纤颤。细心的王医生发现张女士既往无心脏疾病病史，近期也没有发热、鼻塞等感冒症状，但是最近3个月来却常常心情烦躁、手抖，大便次数也比以前增多，怀疑是甲亢引起的心房纤颤，因此进一步给张女士做了甲状腺功能等检查，最后确诊为甲亢，于是张女士被转入内分泌科进行治疗。经一段时间抗甲状腺药物治疗后，张女士心慌、手抖明显缓解，复查心电图发现心房纤颤也消失了，心律已经转为正常的窦性心律。
分析 甲状腺激素可以作用于机体的心血管系统。甲亢时过高的甲状腺激素可以使心肌收缩力增加，同时也可以兴奋心脏的交感神经系统使心肌的传导速度加快，心跳加快，甚至产生心律失常，比较常见的是期前收缩、心房纤颤等。南于甲亢引起的心律失常与器质性心脏病引起的心律失常表现类型并无差别，因此临床上常常容易误诊。老年甲亢患者易误诊为冠心病、肺心病等，而年轻甲亢患者易误诊为风湿性心脏病、心肌炎等。
虽然甲亢患者常有心血管系统的临床表现，如心悸、胸闷、心动过速、收缩压升高而舒张压降低导致脉压增大等，但并不一定是甲亢性心脏病。甲亢性心脏病指的是在甲亢的基础上出现心律失常、心脏增大、心力衰竭、心绞痛或心肌梗死等一系列心脏病表现。需要注意的是，甲亢性心脏病的心力衰竭分为2种类型。一类是心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭，此类心力衰竭并非心脏泵衰竭所致，而是由于心脏高排出量后失代偿引起，因此称为“高排出量型心力衰竭”，主要发生在年轻甲亢患者，对于此类患者可以使用β受体阻滞剂治疗，而且，随着甲亢的控制，心功能可以恢复正常。另一类是诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病而发生的心力衰竭，此类心力衰竭是心脏泵衰竭，多发生在老年患者，对于此类患者除治疗甲亢外，还需要积极治疗原有的心脏疾病，另外β受体阻滞剂需要慎用，因为可能会加重心力衰竭。
需要警惕的是，甲亢引起的心脏病严重时会危及生命，甚至发生心肌梗死、猝死等。因此，对于有心脏病表现的患者，特别是近期出现症状而既往无心脏疾病病史的患者，一定要注意排除甲亢性心脏病的可能。另外，需要注意的是，虽然甲亢患者多数引起快速型心律失常，但是也有少部分甲亢患者，尤其是老年患者，也可能表现为缓慢型心律失常如房室传导阻滞等，对于这类患者在甲亢治疗前一定要常规检查心电图，否则使用β受体阻滞剂可能引起严重后果。大部分甲亢性心脏病患者在甲亢控制后，心脏病的症状会随之消失，例如本病例中张女士甲亢控制后心房纤颤的消失。因此，积极治疗甲亢是防治甲亢性心脏病的关键。但也有部分病程较长的甲亢患者，特别是本身合并器质性心脏病的患者，即使甲亢已经治愈或被控制，心脏病变仍可继续存在，这也说明了甲亢性心脏病早期诊断、早期治疗的重要性。
误诊为精神疾病
病例 年逾花甲的赵老师平时性格开朗、能说会道，退休后还报名上老年大学学习书法、绘画，平素也参加不少养生活动。可近1年来，家人发现他变得沉默寡言、思睡懒动，有时甚至流露出厌世的念头，更为严重的是食欲也比以前明显减少，体重从原来的70kg下降到现在的55kg。赵老师有个高中同学李医生是内分泌科主任医师，因此赵老师的家人便找到了李主任，想托李主任找精神科医生看看赵老师是否患了精神疾病。临床经验丰富的李主任见到老同学后，仔细询问病史，并检查了赵老师的甲状腺，发现甲状腺肿大，凭他的临床经验，高度怀疑老同学患了甲亢。于是进一步做了甲状腺功能、甲状腺抗体等检查，化验结果证实了他的判断。李主任结合赵老师的临床表现，确诊他患的是淡漠型甲亢。经药物治疗一段时间后，赵老师也慢慢恢复了以前的开朗性格。
分析 淡漠型甲亢多见于老年患者，病因不明，可能是由于甲亢长期未得到治疗，机体严重消耗所致，或是由于交感神经对甲状腺激素不敏感以及儿茶酚胺耗竭有关。
淡漠型甲亢的临床特点常有以下几个方面：①起病较隐袭，老年患者多见；②甲亢的高代谢综合征，如怕热和眼征表现不明显；③常突出表现为某一系统，特别是心血管系统和消化系统症状，如心律失常、厌食、消瘦等，但是心动过速比较少见；④甲状腺肿大常不明显，但甲状腺结节发生率高；⑤全身症状较重，如消瘦甚至恶病质；⑥抑郁淡漠，有时甚至发生昏迷；⑦病情多严重，易发生甲亢危象。
由于淡漠型甲亢临床表现不典型，因此在临床中很容易被误诊为精神疾病、恶性肿瘤、冠心病等。因此，老年人不明原因的精神异常伴明显消瘦、新发心房颤动时应考虑本病。
临床上甲亢除可表现为表情淡漠、对周围事物缺乏兴趣、忧郁、精神活动迟钝等精神兴奋性降低的症状外，也有的患者表现为神经过度敏感、注意力不集中、急躁易怒、坐立不安，甚至出现狂躁、幻觉、妄想等精神兴奋性增加或精神分裂症样症状。这些患者常被误诊为神经官能症，甚至精神病等。也有少部分甲亢患者表现为抑制与兴奋状态交替出现，表现类似躁郁症。
对于女性绝经期甲亢患者，有时会有一些精神症状如情绪不稳定、性格异常、失眠等，常容易被误诊为围绝经期综合征，因为甲亢的症状与女性的围绝经期综合征有着很多相似之处。
总之，对表现为精神症状的甲亢患者，临床医生一定要仔细寻找甲亢的其他潜在临床表现如体重减轻、排便异常等，必要时进行FT3、FT4、TSH及甲状腺抗体和甲状腺摄碘率的检查以明确是否合并甲亢。