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[摘 要]文章主要梳理一下韩国健康保险的制度架构和健康保险的运行情况，从中借鉴一些值得中国医保制度学习的内容，以促进我国医保体系的发展。
[关键词]制度框架；发展阶段；运行情况；启发与借鉴
[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2018.04.056
1 引 言
我们众所周知的医疗保险，在韩国被称为“健康保险”。韩国的医疗保险法制定于1963年12月，但由于条件不具备，1977年开始部分实行，直至1989年才全面实行。历经近半个世纪的发展与完善，如今韩国已基本建立起覆盖全民的国民健康保障体系。日趋完善的健康保障体系，不仅对国民的健康起到了一定的保障作用，同时还有效地促进韩国社会的稳定与发展。文章详细介绍一下韩国国民健康保障体系的制度架构以及其运行情况，从中借鉴一些值得中国医保制度学习的内容以促进我国医保体系的发展。
2 韩国国民健康保障体系的制度架构
韓国社会保障体系由社会保险、公共救济及社会福利服务三个部分组成。而健康保障体系则由国民健康保险、医疗津贴、产期疗养保险、健康保险制度四部分构成。
国民健康保险是韩国的健康保险，它是一种强制社会保险，其对象是全体国民。主要财政来源于投保人的保险费和政府补助金。医疗津贴是韩国政府主管的医疗保护事业，它是通过保障低收入群体的最低生活，并提供医疗服务，以帮助他们自立的公共救济事业。长期疗养保险于2008年实行，在韩国老年性疾患等伴随着日常生活，为了满足有困难的老人们的需求及缓解家人的抚养负担，引进了老年长期疗养保险制度。健康保险制度依据法律强制国民加入保险，以一个会计年度为单位预测财政收支计算保险费，进行短期支付期限，同时根据不同的承担能力区分不同的保险费。总的来说，健康保险制度一是通过解决国民医疗费问题来保护国民的健康和生计。二是通过收入再分配和风险的分散以加强社会和谐、谋求社会团结。健康保险制度的目标是满足国民过上幸福生活的医疗需求。
3 韩国国民健康保险体系发展历程
作为国民健康保障体系的重要组成部分之一的国民健康保险，它经过了起步、发展、完善、优化等几个阶段，形成了各种完善的制度体系。
3.1 韩国医疗保险的起步阶段（1963—1979年）
韩国的医疗保险法制定于1963年12月，1977年实行500人以上企事业单位劳动者的医疗保险，成立了486个组合。1979年6月，实行了公务员及私立学校教职员工医疗保险。
3.2 韩国医疗保险的发展阶段（1981—2000年）
1963年1月，将医疗保险适用范围扩大到农村、渔村，同年7月，适用范围进一步扩大到5人以上企事业单位，到了1989年7月，实现城镇地区医疗保险，至此，韩国已经实现了全民医疗保险。1997年12月，制定了国民医疗保险法。1998年10月，合并地区医疗保险与公务员、教育医疗保险，并形成了227个组合，成立了国民医疗保险管理公司。1999年2月，制定了国民健康保险法。到2000年7月，合并国民医疗保险管理公团与职工组合，成立国民健康保险公团，至此形成了完全统一的医疗保险。
3.3 韩国医疗保险的完善阶段（2001—2011年）
2001年7月开始，将不满5人的企事业单位劳动者划入职工投保人范围，2002年1月制定了关于健全国民健康保险财政的特别法。2003年7月，合并单位财政和地方财政，真正实质性统一了健康保险。随着韩国老龄化的加剧，2005年7月，开展老年人长期疗养保险法。2007年4月，制定了老年人长期疗养保险法。2008年7月，实行老人长期疗养保险。2011年1月，社会保险将健康保险、国民年金、雇用保险、企业员工恤养保险等统合征收。
3.4 韩国医疗保险的优化阶段（2012年至今）
国民健康保险涵盖了私立学校教职员医疗保险、单位医疗保险和地区医疗保险三大类保险，从地域的角度又有农村和城市之分。
医疗保险由保健福祉部医疗保险局主管，公务员及私立学校教职员医疗保险由管理公团管理，一般医疗保险实行组合制度，有单位组合的地区组合，由中央的医疗保险联合会总管。截至1998年有227个医疗保险组合，各组合实行独立的保险财政。各保险组合从投保人处收取保险费，医疗费支付给为投保人处进行医疗服务的医疗机关（投保人负担一部分）。医疗保险联合会的职能主要是对各组合的医疗保险工作进行指导，并建立和管理医疗设施和福利设施，在统一指定医疗单位的同时还对医疗费进行审查等。
4 韩国健康保险的运行情况
4.1 健康保险运作体系
韩国健康保险由投保人、公团、国民健康福祉部、健康保险审查评价院、疗养机构五大主体共同组成。健康保险管理运作体系运行模式如下图所示。
健康保险管理运作体系运行模式
保健福祉部是韩国行政机构中的关键部门，在保护国民生活安全、促进社会和谐等方面发挥着重要作用。在健康保险管理运作体系中，为了评估更为合理的疗养津贴费，它对公团提供决定政策，为审查评价院提供审查结果标准以决定合理的疗养津贴费。总之，保健福祉部通过制定政策对健康保险事业的运作进行一般的管理监督。
国民健康保险公团是非营利机构，是向全体国民提供健康保险的韩国唯一的保险公司。公团负责整个健康保险事业的运作，包括加入者和被抚养人的资格管理、征收保险费、通过与医疗单位协商签订收费合同、支付健康保险津贴等。国民健康保险公团对投保人及被扶养人进行资格管理，征收保险费，推进投保人的健康增进业务，国民健康保障主体的作用健康保险审查评价院审查及评价机构对疗养机构提供的医疗服务及服务费用的适当性进行客观、公正的审查和评价，起到确定公共机构支付费用的作用。
健康保险审查评价院负责医疗收费、疗养机构品质评估、医疗服务合理性评估。除低收入群体以外，对所有韩国人都强制要求加入健康保险。提供医疗单位也不得拒绝健康保险患者，加入者每月都要缴纳保险费。
疗养机构作为医疗供给者直接向投保人提供医疗服务，其服务费用由投保人本人承担一部分，还有一部分由疗养津贴费用来支付。疗养津贴是由疗养机构向审查评价院申请疗养津贴费用，经审查评价院审查后通知疗养机构和公团审查结果，并由公团向疗养机构支付疗养津贴费用。
投保人是健康保险的主体，是具有保险津贴领取权和承担保险费、缴纳保险费义务（职工保险费的缴纳义务在于雇用人）的人，分为职工投保人和个人投保者。投保人在健康保险运作体系中，享受疗养机构提供的医疗服务并承担一定的费用，法定比率是门诊负担30%～55%，住院负担20%，但是挂专家号、超过规定等级等，本人负担一般为50%。向公团缴纳一定的保险费，同时也获取一定的保险津贴。
4.2 多级医疗体系运作
韩国政府在实行医疗保险的同时建立新的医疗服务体系，将全国划为中、大、全国三个医疗圈，提倡就近求医。即一般情况下先在一、二次医疗机关就医，经这些医院转院，可以到第三次医疗机关就医。对于全国的几大地区的进行了指定上级综合医院，其中首尔地区14家、京畿西北部地区4家、京畿南部地区4家、江原地区1家、忠北地区1家、忠南地区3家、全北地区2家、全南地区3家、庆北地区4家、庆南地区7家。如果违反此规定，医疗费全部由本人负担，目前农村地区医疗机关少，无选择余地。
引进疗养津贴程序的目的在于有效利用医疗资源（防止综合医院患者集中现象），确立各医疗机构的作用，为抑制国民医疗费的增加、稳定保险财政做贡献。
疗养津贴分为第一阶段疗养津贴和第二阶段疗养津贴，投保人（被抚养人）应在领取第一阶段疗养津贴后，再领取第二阶段疗养津贴。第一阶段疗养津贴是指除上级综合医院的其他疗养机构（诊所、医院、综合医院）领取的疗养津贴，第二阶段疗养津贴是指上级综合医院领取的疗养津贴。
4.3 保险费的运作体系
缴纳保险费是雇主和户主的义务。投保人滞纳保险费时，公团可以依据有关法律强制收缴。
4.3.1 投保人的投保费
投保人是健康保险的主体，是具有保险津贴领取权和承担保险费、缴纳保险费义务（职工保险费的缴纳义务在于雇用人）的人，分为职工投保人和个人投保者。职工投保人是指法律规定的不适用者以外，所有企事业单位的劳动者及雇用人、公务员及教职员、任意继续投保人（自2007年7月1日施行）、建筑业零工人员。个人投保者是指除职工投保人及其被抚养人以外的所有人（农民、渔民、个体户等）。职工投保人和个人投保缴纳的保险费也有所不同。
职工保险费依据投保人的工资金额缴纳。目前的保险费率为6.12%，由雇主和被雇用人承担。月保险费=平均月报酬×保险费率（6.12%）。就个人投保者而言，个人投保者的保险费基本上按其收入计算。按考虑投保人的财产、收入、汽车、年龄、性别的计算公式算出。月保险费=保险费分数×每分单价（179.6元），如表1所示。
虽然韩国投保人投保的支出所占比例并不高，但是从表2不难看出，每年所缴纳的保险费呈逐年上升的趋势。
4.3.2 减免保险费
根据相关规定，有一些群体作为投保人是可以减免保险费的，但是保险费减免率却不尽相同，具体减免保险费的包括：岛屿、偏僻地区工作者可减免50%；农村、渔村地区个人投保者免除22%；65岁以上老年人，单亲家庭，55岁以上女性单独家户，少年、少女家长，残疾人，国家有功者可免除10%～30%。但无论以上哪类人群保险费的总减免率不得超过月标准个别保险费的50%。在外国工作的投保人国内有抚养家属的人可减免 50%。还有一部分人是完全享受免除保险费的待遇，包括：国内无抚养家人且在国外工作的投保人、收入教养机构的人（收监者）、正在入伍服役的人三类人群。
5 韩国健康保险制度值得借鉴的方面
综上所述，对韩国健康保险制度的内容、架构、运行进行了更为全面、立体的阐述，韩国健康保险制度的特征中形成了自己的特色，其优势值得借鉴。
第一，强制性。从韩国医疗保险制度的角度看，国民健康保险这种社会保险强制地将全体国民纳入其中，体现其具有很大的强制性，这也保证了全民进入医疗保险系统。另外，从保险费的运作角度看，缴纳保险费是雇主和户主不可推卸的义务。而且当投保人出现滞纳保险费问题时，公团完全可以按照相关法律强制收缴保费，这可以让保费得到有效保障。
第二，完善性。从韩国医疗保险发展历程的角度看，韩国医疗保险经历了起步、发展、完善、优化等几个阶段，制度在不断地改进升级。只有完善的制度作为后盾，才可能使健康保险运行得到保障，国民也才能自觉加入体系中，成为其收益者。
第三，严密性。从韩国医疗健康保险运作体系的角度看，由投保人、公团、国民健康福祉部、健康保险审查评价院、疗养机构五大主体共同组成的韩国健康保险，以公团为中心，将投保人、国民健康福祉部、健康保险审查评价院、疗养机构不同的个体和组织部门之间有机地联系起来，同时其彼此之间又相互制约，严格的把关使得疗养费用的申请、支付、补贴等环节公开透明，有力保障资金有效而公开地运转流动。
第四，福利性。從韩国医疗健康保险运作体系的角度看，根据韩国相关规定，一部分群体作为投保人是可以享受减免保险费的政策，详尽划分出了不同人群的优惠比例，尽管保险费减免率不尽相同，但却充分体现出政府给予民众的惠民性福利。
总之，韩国健康保险制度的强制性、完善性、福利性、严密性等特点，体现了优势，韩国健康保险制度的运行模式也值得我们反思，取其之长，融入我国的医疗保险制度之中，从而进一步优化我国的健康保险制度。
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发表于 2022-2-21 20:42:39