新形势下公立医院应对支付制度改革的探讨

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【摘 要】随着我国新一轮医改的全面推进，医疗保障制度的不断完善，医疗卫生支付制度的改革成为了一个重要的内容。本文探讨了在医药卫生体制改革新形势下，公立医院医院如何把握其公益性，如何加强医院内部管理，从而实现支付制度改革在医院的平稳过渡。
【关键词】卫生改革；公立医院；支付制度改革
自2009年3月《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》和2010年2月《关于公立医院改革试点的指导意见》发布以来，医药卫生体制五项重点工作全面启动，公立医院改革取得了明显进展。2012年3月14日国务院下发了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（以下简称《方案》），其主要目标中提出“基本医疗卫生制度建设加快推进，以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系进一步健全，通过支付制度等改革，明显提高保障能力和管理水平”。
随着我国新一轮医改的全面推进，尤其是医疗保障制度的不断完善，公立医院改革的不断深化，医疗卫生支付制度的改革也成为了一个重要的内容。我国现行的支付制度的主要支付方式是按项目收取费用，这套制度是新中国成立之初，面对着“一穷二白”的经济社会发展状况，面对着“缺医少药”的核心问题所设计实行的，符合了当时的历史背景和条件，已有将近60年的历史。但随着我国医疗卫生事业的不断发展，我国公立医院现行支付方式和补偿机制的负面作用已经被当做“过度医疗”、“以药养医”等社会问题的“根源”，影响了我国公立医院改革进一步深化的进程，因此改革支付制度势在必行。而公立医院如何把握医药卫生体制改革新形势，如何理解其他支付方式在医院体制转变中的作用，如何加强医院内部管理，调动医务人员积极性，从而实现支付制度改革在医院的平稳过渡，实现政府、医院、患者三方共赢，促进医院可持续发展，是摆在医院管理者面前亟待解决的重要课题。
一、我国医药卫生体制改革的新形势
自2009年4月深化医药卫生体制改革工作实施以来，三年医改五项重点任务取得了明显进展和初步成效，实现了阶段性目标。随着2012年3月国务院下发了《方案》，我国“十二五”期间医改已进入“深水区”，各种体制性、机制性的障碍躲不开、绕不开，进入了“全面攻坚”阶段。
（一）十二五期间医药卫生体制改革的主要目标
十二五期间我国医改的主要目标中明确指出：“基本医疗卫生制度建设加快推进，以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系进一步健全，通过支付制度等改革，明显提高保障能力和管理水平”。作为2009年医改规划的目标之一，基本医疗保障制度进展较顺利，从无到有，覆盖率已达95%左右。虽然，保障水平仍不高，但其对医疗机构的影响力日益深重，权限也正在扩大。十二五新医改主要目标的意义在于，在医改逐渐进入深水区之际，能够开辟出一条利益冲突最小的路径，以促使改革的持续和深入。
（二）十二五期间医药卫生体制改革需突破的关键问题
卫生部陈竺部长最近指出“十二五”期间，深化医改需要进一步突破的八个关键问题，其中包括“全面取消以药补医，理顺补偿机制”及“全面推进支付制度改革”，两者相辅相成，紧密相关。“按项目付费”的医保支付方式和作为国策已运行数十年的“以药养医”机制被指为卫生系统两大“毒瘤”，而通过实施支付制度改革已被视为破解“以药养医”的重要途径。
（三）坚持公立医疗机构回归公益性
公立医院公益性的含义主要有三方面内容：一是提供基本卫生服务的可及性；二是提供卫生服务的适宜性；三是提供的服务产生较好的健康结局，具有良好的质量和效率。目前由于公立医院管理体制、激励和约束机制等方面的问题，出现了公立医院公益性淡化，趋利严重的现象。而新医改核心就是“坚持公立医院的公益性质和主导地位，把维护人民健康权益放在第一位”。通过公益性的回归能够提升卫生服务公平性和可及性，可以促进医院的自身发展，有利于医德医风的建设，更有利于医生关心患者的真正需求，使每位患者不论贫富，都能够获得必要的基本医疗卫生服务。
二、我国医疗服务支付方式
（一）我国当前支付制度及方式
我们国家现行的支付制度的主要支付方式是按项目收取费用，所谓的“按项目收费”就是按医疗服务的项目和服务的量，根据物价部门规定价格进行结算，具有操作简单、便于管理的优点。其使用的范围比较广，这种支付方式不仅是在我国使用，世界上各个国家都在实行。但由于受利益驱动，医疗机构往往通过提供过多的医疗服务和采用高端、昂贵的诊疗技术来增加收入，因此很多国家都已经着手进行支付方式改革的研究。
（二）其他支付方式及特点
目前国内外常用的付费方式包括按人头付费、总额预付制、按单病种付费、按疾病诊断相关分组付费、按服务单元付费、按住院床日付费等支付方式。
1、按人头付费，是指按照医院或医生服务对象的约定人数和每人规定的收费额度，预先偿付医疗服务费用，从而促进供方自觉采用费用控制措施。其操作简便、易于践行，在门诊、保健及初级医疗领域使用较广，但由于对于医疗服务控费的约束力不够显著，并对相关信息完整性和准确性要求较高，故目前国内开展相对较少。
2、总额预付制，是国际公认的控制医疗费用过快增长效果理想的支付方式。它有利于医疗机构在收入总量固定的情况下，提高资源的配置与利用效率，选择最佳治疗方案，从而有利于医疗质量改善；但将其落实到具体医疗机构的层次，这是一种要求非常高、非常强、非常严的预付制度，需要具体的条件非常多，实行的难度也非常大。
3、按单病种付费，是医院对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额度的医疗费用支付方式，它可以认为是病种支付方式的一种初级形式。目前，我国进行的单病种付费探索配合临床路径的实施取得了一些成绩，对促使医疗机构为降低成本而减少不必要的治疗项目，缩短平均住院日等方面起到了积极影响；但单病种临床路径的标准化与医疗行为的复杂性、病人个体的差异性之间的矛盾，决定了为每个病种都制定标准化的临床路径是不可能的，今后也不可能实施基于单病种的全面付费方案[1]。
4、按疾病诊断相关分组付费（DRGs-PPS），是指基于疾病诊断相关分组为基础的预定额付费方式[2]。目前在多个国家已有多年全面实施的成功经验，能够有效地提高医疗保险的管理能力，可以在满足患者的基本医疗需求的基础上，防止过度医疗服务，控制医疗费用的不合理增长，是经实践证明了的一种较科学、合理的付费方式。随着DRGs付费在国外的研究、应用日趋成熟，近年来国内也加强了对DRGs付费的研究[3]。由于受电子信息化程度较低、成本核算体系不健全、疾病诊断编码和手术操作编码不统一等因素的制约，从而阻碍了DRGs付费在我国的发展。但随着新医改相关政策的推进及DRGs系统持续改进，DRGs无疑将会在医疗管理的实践中发挥其应有的作用。
（三）医疗服务支付制度改革形势
随着医改的深入，保障制度的逐步建立和完善，保障水平的逐步提高，人群覆盖面的逐步扩大，医疗服务支付制度改革是必然趋势。通过以上的分析，每一种支付方式都有其优缺点，但总体而言都适应了不同时期、不同地区的管理水平，发挥了优势，但也都不同程度存在问题，需要进一步改善。我国现在尚处在按服务项目付费的阶段，虽然我们也进行了包括按病种收费在内的多种支付方式的尝试，但是从整体来说，依旧没有形成一套完整的制度。因此，在今后一个相当长的时期内，我国将呈现出多种付费方式并存、多种付费方式复合运用的局面。
三、医疗机构对策思考
（一）改革管理机制，创新管理模式，体现医院公益性
医院管理者应顺应公立医院改革步伐，积极探索改革管理机制，创新管理模式，要从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。重点考虑以岗位为核心的改革人事制度管理；以责任和绩效评估为核心的创新分配制度；探索医疗资源纵向流动、横向流动的管理办法和运行机制。积极拓宽融资渠道，满足群众多层次医疗服务需求。通过创新管理模式提高医疗技术实力和服务质量，拓宽医院的生存空间，促进医院可持续发展。
（二）提高核心竞争力是医院“开源”的根本
随着新医改政策的逐步实施，市场经济的纵深发展，尤其是在支付制度改革不断推进过程中，医院生存和发展的自我补偿途径受到较大冲击。如何弥补补偿缺口，保证医院经济秩序的正常运转，我们只有在医院开源节流方面下功夫。提高医院核心竞争力是“开源”的根本，医院需要通过提高医疗质量管理和服务水平，拓展服务范围，加强专科特长建设，创建医院品牌，打造高水平团队，为病人创造优质、高效、方便的医疗环境和条件等多方面入手，以科学发展观为指导，不断提高医院核心竞争力，推动医院更好更快发展。
（三）加强成本核算，降低医疗成本是医院“节流”的保证
在医院内推行全成本核算，努力降低医疗成本，是当前国际医学发展的大趋势[4]。医院通过成本核算管理，能及时准确地计算医院业务活动中成本消耗，客观反映不同成本对象、成本的变化情况，促进医院管理的科学化、现代化，改革医院经济管理，增加医院收益。同时，通过成本核算的结果与工作人员的绩效考核有机结合，提高医院员工的成本观念，节支降耗，促进医院走上一条优质、高效、低耗、可持续发展之路。
（四）积极开展单病种质控、临床路径等试点工作
医疗费用控制是医院树立良好的社会形象，提高医疗质量，吸引患者，增强综合竟争力的重要因素。单病种的质量控制最终目的和意义是通过对单病种从诊断、检查、治疗、治疗效果以及成本费用实行较全面的监控，以达到提高医疗质量、降低成本、减少不合理费用，充分利用卫生资源增强服务效益的目的[5]。而作为国家近年来积极推进的临床路径试点工作，它作为一种质量效益型医疗管理模式，通过实施标准化管理，对医疗质量实时控制，并不断改进医疗质量，有效控制医疗成本，减少无效支出，提高患者的满意度，已逐步被众多现代医院管理者所青睐[6]。
（五）强化医院信息化管理在经济管理中的重要作用
现代医院管理发展方向提出了“三个转变”，其中在管理模式上“要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理”转变，而加强医院经济管理信息化建设是实现现代化医院经济管理的关键[7]。对于医疗机构的管理者来说，每一次支付制度的重大变革都将对医疗机构的服务与管理机制产生重大影响，对医院的信息化建设，更是一次全新的机遇与挑战。医院管理者应当加大对医院信息化建设的投入，不断开发适合医院管理需要的软件程序，通过优化医疗服务管理流程、加强对物资、药品、耗材的动态管理、建立良好的医疗保险信息统计、反馈、控制平台等措施，逐步打造医院精细的信息化管理模式，以适应新医改的形势。
参考文献
[1] 胡牧.美中不足的单病种付费[J]. 中国医院院长，2007（7）： 14.
[2] 鲍玉容，朱士俊，郝娟.按DRGs付费在我国的应用前景分析[J].中华医院管理杂志，2010，26（10）：721-724.
[3] 武广华. DRGs的发展及我国的相关研究[J].中国医院管理，2007，27 （7）：10-12.
[4] 沙志平.加强成本控制，建设节约型医院[J].中国医院管理，2007，27 （4）：32-33.
[5] 席林青，席家宁，李甲辰，等. 临床路径管理模式在单病种医疗质量管理中的作用研究[J].中国医药，2011， 6（6）：99-102.
[6] 李名子.临床路径的基本概念及其应用[J].中华护理杂志，2011，41（1）： 56-58.
[7]刘永平，王晓霞.开展成本核算.强化医院经济管理[J].中国医院管理，2008，28（3）：26-27.