|
|
【关键词】 结核性脑膜炎；临床分析；治疗
结核性脑膜炎是结核分枝杆菌经血液循环或直接途径侵入蛛网膜下间隙，影响软脑膜，蛛网膜，进而累及脑神经、脑实质、脑血管和脊髓的疾病。临床常见4种类型，即：脑膜炎型、脑内结核瘤型、脊髓型和混合型。由于本病侵犯的解剖部位的重要性和病理变化的复杂性，决定了结脑是最严重的结核病。回顾我院近来（2011年12月—2012年4月）收治的4例结核性脑膜炎患者进行临床诊治及疗效分析，现报告如下：
1 病例资料
例1：患者，女性，34岁，因“反复咳嗽咳痰半年，加重伴气喘发热一月”入院，入院诊断：血型播散性肺结核，结核性胸膜炎，肺部感染，低蛋白血症，电解质紊乱，低氧血症，呼吸性碱中毒，入院给予抗痨抗感染，及保肝及营养支持治疗。查胸部CT（2011—12—01）发现两肺弥漫性分布微小结节影，部分边界欠清，左侧胸腔少量弧形水样密度影。左肺见斑片结节及条索状影。腹部B超（2011—12—01）提示腹腔少量积液，肝大，肝区回声粗，脾大，胆囊壁水肿增厚。痰集菌2次（+），给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、左氧氟沙星抗痨治疗，哌拉西林他唑巴坦抗感染，及保肝及营养支持治疗。病程中患者出现头痛，头颅CT提示右侧顶叶片状低密度灶，行腰穿检查，脑脊液细胞血分类提示：白细胞205/ul，红细胞800/ul，分类：中性粒细胞25%，淋巴细胞66%，单核细胞8%，浆细胞1%。提示：重度中枢神经系统炎症，淋巴细胞为主，未查见隐球菌，查见大量红细胞，未及吞噬细胞。脑脊液生化：ADA37u/l，氯109.6mmol/L，LDH142U/L，葡萄糖1.0mmol/L，总蛋白3.567mg/L。脑脊液集菌（—），脑脊液无菌生长。脑脊液病理见炎细胞，未见肿瘤细胞。予以HERZ抗痨，加用激素及加强脱水治疗，并予舒血宁改善微循环。后患者头痛有好转，患者病程中出现肝功能异常，又加异甘草酸镁注射液加强保肝治疗，经上述治疗，患者一般情况改善，复查脑脊液脑压及常规生化正常。
例2：患者，男性，41岁，患者因“发热、头痛二十天，加重伴恶心呕吐半月”入院。外院头颅CT提示轻度脑积水，脑脊液潘氏试验阳性，细胞计数114/mm^3，单核95%，多核5%，细胞学检查示细胞总数中度增加，以小淋巴细胞为主，生化示蛋白3.0g/L，糖2.2mmol/L，CL：102.6mml/L，胸部CT提示血行播散型肺结核，T9/T10椎体结核伴T8—11椎旁寒性脓肿，予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、可乐必妥抗结核，甘露醇、甘油果糖脱水治疗，患者症状略有好转，但仍有头痛，恶心呕吐，伴烦躁不安，予住我院后复查腰穿：脑脊液压力为30cmH2O。白细胞计数：0.20x10*6/L，颜色：无色，透明度：清，凝固物：不凝，潘氏试验：阴性，脑脊液总蛋白：1706mg/L，腺苷脱氨酶：10U/L，氯：61.6mmol/l，乳酸脱氢酶：65U/L，葡萄糖：1.5mmol/l。脑脊液病理检查示镜下白细胞156/ul，中性粒细胞33%，淋巴细胞49%，提示重度中枢神经系统炎症，混合细胞性，未查见隐球菌。脑脊液真菌培养阴性，脑脊液CEA0.2ng/ml，结核抗体阴性，r—干扰素485ng/L。血肿瘤标志物正常范围，抗结核抗体：阳性，抗结核LAM抗体：阳性，抗结核38KD抗体：阳性。支持“结核”诊断。予HREZ，左氧氟沙星、阿米卡星抗结核及抗感染治疗，并予支持、脱水及激素治疗。经治疗后患者症状好转，一度出现药物性肝损，经加强保肝治疗后肝功能恢复。经治疗症状好转，复查腰穿提示脑脊液细胞数下降，压力基本正常。头颅CT及胸部CT见病灶好转。
例3：患者，男性，20岁，因“间断咳嗽发热3月，嗜睡2天”入院。患者3月前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白痰，无咯血，伴咽痛，发热，体温最高40℃，当地医院摄胸部CT提示“两肺粟粒样影，左侧气胸”，查痰集菌2+，当地医院住院予以“HRZE”抗痨保肝，胸腔穿刺抽气治疗，患者体温有所下降，最高体温38℃左右，发热时感头痛，复查胸部CT见病灶进展，患者要求转来我院进一步诊治，住院后予以“异烟肼，乙胺丁醇，利福平，吡嗪酰胺，莫西沙星”等抗痨及保肝对症治疗，患者症状有所好转，期间患者感下肢乏力，血电解质：钾：3.9mmol/L，钠：127.0mmol/L，氯：85.4mmol/L，镁：1.02mmol/L，头颅CT提示脑积水，脑脊液细胞学检查：WBC86/ul，L81，提示中度中枢神经系统炎症，淋巴细胞为主，未查见隐球菌，查体：四肢肌力基本正常，肌张力不高，腱反射（+），颈有抵抗，克氏征（+），予以HERZ+莫西沙星抗痨抗炎及保肝治疗，积极纠正电解质紊乱，并予以甘露醇静滴等治疗，复查脑脊液病理细胞学见白细胞65/ul，淋巴细胞73%。提示中度神经系统炎症，淋巴细胞为主，头颅CT提示脑积水征象较前好转，再次复查脑脊液细胞数及常规基本正常，胸部CT提示病灶吸收，血电解质，肝肾功能改善，临床症状好转。
例4：患者，女性，17岁，因“间断咳嗽1月，头晕呕吐2天”入院。胸部CT：两肺野弥漫性粟粒样小结节。头颅增强CT：脑内多发炎症性病变。脑脊液r—干扰素：102ng/ml。脑脊液病理：中度中枢神经系统炎症，中性粒细胞为主性，查体：神志清，对答切题，颅神经检查无异常，右上肢肌力4级，左上肢及双下肢肌力5级，下肢腱反射（+），病理征（+），脑膜刺激征（—），予以HERZ，阿米卡星抗痨，甘露醇，甘油果糖脱水治疗，地塞米松10g静滴每日一次，并予活血化瘀药物银杏叶注射液改善脑循环，治疗3个月复查脑脊液细胞数和压力基本正常，胸部CT提示病灶好转，患者临床症状改善，头颅CT见病灶好转。
2 讨 论
结脑是神经系统结核病最常见的类型，是结核杆菌侵入蛛网膜下隙引起软脑膜、蛛网膜结核进而累及脑血管部分，可累及脑实质病变的疾病。可继发肺、气管、支气管淋巴结、泌尿生殖器或骨等其它部位结核。结脑多呈亚急性和慢性起病，目前结脑发病以青壮年为主，儿童发病多见于其亲属有肺结核或某些偏远地区出生未接种卡介苗。成年患者中糖尿病患者及长期服用免疫抑制剂患者有增多趋势，故病史及原发病对诊断结脑是相当重要的佐证。
脑脊液检查对结脑诊断有重要价值。结脑中抗酸杆菌检出率较低，脑脊液结核菌培养时间长且阳性率低，对早期诊断帮助不大。颅脑CT及MRI在诊断结脑中为辅助手段，对判断患者预后有重要作用，颅内有病变都伴有脑功能损害症状，部分遗留后遗症，结脑患者临床表现复杂多样，早期以发热、头痛、恶心呕吐为主，患者自认为普通呼吸道感染，自服退热药或感冒药而延误治疗，临床上主要与隐球菌脑膜炎、化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎难于鉴别。
3 治 疗
3.1 一般治疗 早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试由喂食。病室要定时通风和消毒，俣持室内空气新鲜，采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。
3.2 抗结核治疗 抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要观察毒副反应，尽可能避免毒副作用相同的药物联用。
3.3 肾上腺皮质激素的应用 肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征；能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用强的松或地塞米松每日0.25—1mg/kg分次静注。
3.4 对症治疗 脑压增高：①20%甘露醇5—10ml/kg快速静脉注射，必要时4—6小时一次，50%葡萄糖2—4ml/kg静注，与甘露醇交替使用。②乙酰唑胺每日20—40mg/kg分2—3次服用3天、停4天。③必要时脑室穿刺引流，每日不超过200ml，持续2—3周。
3.5 鞘内用药 对晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注药前，宜放出与药液等量脑脊液。常用药物为地塞米松
参考文献
[1] 临床结核病学.唐神结，高文，主编.人民卫生出版社，2011年.
[2] 78例结核性脑膜炎的临床治疗分析.孙凤艳.中国医药指南，2012年2月第10卷第5期. |
|
发表于 2022-2-27 18:34:17