乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险制度发展现状分析

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摘 要：乌鲁木齐市作为第一批实施城镇居民基本医疗保险制度的试点，已经开展了8年，为广大城镇户口且未就业居民带来了确确实实的好处。2007年的发展可以概括为四个阶段，对参保覆盖面、筹资情况和支出情况进行总结分析，为进一步完善城镇居民医保制度和即将实施的新农合并轨提供参考建议。
关键词：城镇居民基本医疗保险，发展现状
自2007年7月国务院颁布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发﹝2007﹞20号）（以下简称《指导意见》）以来，乌鲁木齐市作为第一批实施城镇居民基本医疗保险制度的试点，已经开展了8年。随着制度的推广和发展，待遇水平逐步提高，相关制度体系不断完善，经历了由试点起步到探索完善的四个阶段，为广大城镇户口且未就业居民带来了确确实实的好处。
一、发展进程
（一）试点起步阶段（2007年）
根据国务院、自治区有关文件规定，结合乌鲁木齐市实际，市政府通过印发了《乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》，确定了由政府组织、引导和支持，家庭（个人）缴费、政府补贴多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，展开了乌鲁木齐市的试点工作。
（二）发展阶段（2008—2009年）
2008年纳入8个地州市，2009年纳入3个地州市，加上2007年第一批的三个地州市试点，到2009年实现了新疆城镇居民医疗保险的全地州市覆盖。乌鲁木齐市在试点的基础上，为进一步完善城镇居民基本医疗保险办法，扩大支付范围，提高基本医疗保险待遇水平，于2009年9月发布了补充要求。一是实行参保人员门诊统筹医疗待遇。参保人员在定点的社区卫生服务机构门诊就医时，符合《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施目录》的医疗费用，由统筹基金按40%的比例支付，年度统筹基金最高支付限额为80元；二是建立城镇居民基本医疗保险门诊大病制度，规定了门诊大病的病种，统筹基金支付比例为50%等。这些政策调整了政府补贴标准、缴费时间和方式和门诊就医费用报销比例等方面，不断增强了居民保险政策的吸引力，促进其持续发展。到2008年年底，成年人参保人数77216，学生儿童参保253784，共33.1万人。到2009年年底，城居医保参保人数达到52.61万人，比2008年末净增了19.51万人。至此，乌鲁木齐市各区居民参保的积极性较高，城居医保工作逐渐步入正轨，并在乌昌地区进行展开和推广。
（三）调整规范阶段（2010-2011年）
在这一阶段，乌鲁木齐市及时调整城居医保政策，逐步提高参保居民的医保水平。乌鲁木齐市深入贯彻落实国家、自治区关于深化医药卫生体制改革的的实施意见，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，突出惠民措施，提高服务水平，增强改革实效，充分发挥中医药作用，扎实推进医药卫生体制五项重点改革，为全面完成三年既定目标任务奠定坚实基础。具体提出，要扩大城镇居民基本医疗保险覆盖面，进一步做好城镇非公有制经济组织从业人员、大学生、灵活就业人员和农民工的参保工作，基本解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工的参保问题。到2011年末，全市参保人数562671人，其中普通门急诊和门诊大病就诊人次为2.15万人次，出院人次达4.64万人。至此，乌鲁木齐市城居医保制度进入调整规范阶段，为其他地州市城居医保制度的完善奠定了基础。
（四）探索完善阶段（2012年以后）
乌鲁木齐市出台了《关于调整乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》（乌劳[2011]173号）文件，提高了乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险筹资标准、住院统筹基金支付比例和最高支付限额，调整了城镇居民基本医疗保险门诊统筹支付比例，增加了门诊大病病种及支付比例。关注残疾人群体，2012年，规定从当年起提高残疾人补助标准，做好残疾人参保的救助工作。至此，乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险制度形成了“中国式的从摇篮到坟墓”模式，全面覆盖了婴儿、幼儿、青年、大学生、未就业成年人、老年人等城镇人口未就业居民的城居医保制度，与城镇职工医保制度、新农合制度等一起覆盖了乌鲁木齐市绝大部分居民，基本实现全覆盖。2015年，确定了城镇居民医保和新型农牧区合作医疗的并轨，启动建立城乡居民基本医疗保险制度，从2016年1月实施。
二、参保覆盖面情况
（一）基本情况
总体参保人数在2007—2009年间增长幅度较大，2009年以后规模稳定，保持在55万左右。这说明随着时间的推进，乌鲁木齐市城镇居民逐渐了解并认可了这项关系个人切身利益的制度，具有较高的积极性。
（二）结构情况
在参保的成年人、学生儿童、大学生三个人群中，学生儿童人数最多，其次是大学生群体。2014年乌鲁木齐市居保参保人中，学生儿童共有358393人，占总人数的64%；大学生有126511人，占总人数的23%。
城镇居民医疗保险制度建立在自愿的原则上，本身在覆盖对象上就具有特殊性，表现出典型的“四多一少”状况，即老幼病弱人员多，低收入和无收入人员多，零星闲散人员多，文化素质偏低者多，而相对应的人口基数少。2014年城居参保人员中，低保人员11448人，占总数的60%，其次是低收入的老年人5752人，占30%。
三、筹资情况
（一）筹资来源
乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险筹资主要来源于个人缴费、医疗救助资金补助个人缴费、中央财政补助资金、自治区财政补助资金，城镇居民个人缴费是指参保城镇居民按规定缴纳的基本医疗保险费和有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予的补助。财政补助包括中央和自治区各级财政部门对所有城镇居民的补助以及通过城市医疗救助制度对参保困难城镇居民家庭缴费部分的补助。
（二）筹资结构
在乌鲁木齐市的筹资来源中，中央财政补助占最大份额，2014年筹资总额中，中央财政补助占总筹资额的61.4%。可见中央财政对乌鲁木齐市居保的支持力度较大，覆盖范围较广。个人缴费和自治区财政补助份额相当，也是重要组成部分。从2010—2014年期间各类收入的增长趋势来看，中央财政补助增长比例最大，其次是自治区财政补助，个人缴费额度比较稳定。可以看出，政府主要通过加大财政补助来提高筹资水平，保障城镇居民医疗保险权益，较好地控制城镇居民个人缴费份额。
四、支出情况
（一）年度变化
城镇居民基本医疗保险基金主要用于普通门急诊、门诊大病及住院三部分的费用支出，在2010—2014年间各项支出均有所增长；其中，对“门诊大病”的支出从无到有，2011年开始执行；住院费用支出占总支出的比重最高。2014年，住院费用支出占当年支出总额的99%。
（二）支出结构
住院费用支出按支出类别分类，可以分为药品费、检查治疗费、服务设施费；同时，如果按支出构成分类，又可以分为统筹资金支付、自付和自费三种。统筹资金用于支付药品目录范围内的费用，个人自费和自付则主要用于支付药品目录范围外的费用。2014年，城镇居民实际支出的药品费、检查治疗费、服务设施费中，绝大多数支出均在目录内和政策内，城镇居民享有了较好的政府补助。2014年住院费支出中，统筹基金支付额占总支出的43%，与居民自付的54%比例逐渐缩小。
五、讨论及建议
（一）夯实医保监管手段，逐步程序化、标准化、制度化
首先，完善城镇居民医疗保险的联合监控机制，坚持重点巡查工作制度。二是，严格执行“合理用药，合理检查、合理治疗”的就医原则[1]。三是，建立和完善定点医疗机构医疗设备检查治疗项目备案审核管理机制。加强对定点医疗机构医疗设备检查治疗项目的监督管理，建立和完善定点医疗机构医疗设备检查治疗项目备案审核管理办法，制定医疗器械治疗设备的申请备案、实地核查工作标准和流程。
（二）规范建立财政补助机制
加快医疗保险立法，健全基金管理机制，建立居保定点医疗机构基础信息库体系[2]，实行信用等级评定制度，建立医疗保险基金预警机制和分析评估体系。
（三）构建双向转诊的就医体系
由于城镇居民基本医疗保险报销住院和大病费用[3]，导致大量的小病患者到医院就诊的情况。造成大医院“看病难、看病贵”的同时，社区医院和其他小医院门庭冷清。政府应加大财政补助力度，改善社区服务机构的条件，大力培养全科医生，提高社区医疗技术水平和服务能力。只有这样，推行“双向转诊制度”才有充分的条件，居民才愿意到社区医院看病，节约成本，提高了基层卫生服务机构的使用效率，也解决了大医院人满为患的困境，争取早日达成“小病在社区，大病去医院”的社会共识。
参考文献
[1]舒皋甫.城镇医疗保障体制改革政策工具研究[D].复旦大学，2009，96
[2]王胜谦.我国社会保障制度的改革与发展（上）[J].中国行政管理，2000，（5）.42
[3]郑大喜.新医改背景下加强公立医院医药费用控制体系建设的思路探讨.[J].中国卫生政策研究，2011，（8）