浅析我国“双向转诊”医疗改革方向

Jannetteves

摘要：针对我国“看病难”、“看病贵”的现状，我国开始在医疗改革中推行“双向诊疗”的方式，希望通过公立医院与社区医院各尽其责、上下联动的方式来缓和医患矛盾，促进医疗资源的合理配置。但是，这一政策在实施过程中面临着医保体系还未完善、转诊过程容易变成“单向转诊”、社区基础医疗发展难等问题。因此，本文建议通过完善医保制度、培养全科医生人才、努力改变医院传统的经济利益竞争等措施，使得这一政策能够落到实处，切实地帮助人民解决现有的医疗资源问题。
关键词：双向转诊 医疗资源配置
一、我国医疗现状
近年来，我国的经济持续发展，国民生活水平不断提高。但人民“看病难”的问题却一直是一个悬而未决的问题。
所谓“看病难”，一方面指的是我国作为人口大国，医疗资源供不应求。但另一方面，指的是我国医疗资源分配严重不均衡。而且，我国存在着过分依赖公立大医院的情况，这就导致医疗资源在配置不均的基础上使用情况也很不均衡。
此外，我国医患矛盾也很突出。无论是最近频发的“袭医案”还是涉及伦理的“病人给医生红包”的现象，本质上都是病人在就诊前以及就诊过程中没有太强的安全感，医患关系紧张所导致的。
针对这些问题，我国开始就这些问题制定相应的对策，希望能够改革我国的医疗现状。
二、“双向转诊”的提出及发展历史
国务院办公厅在《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》中提到了：“制订分级诊疗办法，综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。”就此，“双向转诊”的概念被正式提出。
而在2015年的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中，对不同级别的医疗机构的服务职能、基层医疗服务人员的队伍建设、基层医疗机构的服务能力、不同区域的医疗资料整合和分享、基层医疗信息化等方面进行了梳理，并提出了指导性的意見。“双向转诊”制度已在日益被政府重视，并提上了具体改革的日程，相信在未来会有更加深远持久的发展和影响。
三、“双向转诊”的内涵
所谓“双向转诊”，是指希望根据病人病情的轻重缓急还产生的不同需要，在以社区医院和公立医院分别为代表的上下级医院间的病人转移诊治过程，亦可指综合医院和专科医院间的病人转接。具体来说，“分级治疗，双向转诊”分为横向转诊以及纵向转诊两种，“横向转诊”是指综合医院将病人转院至同等级的专科医院，反之亦然；“纵向转诊”指的是下级医院在遇到病情超过诊治能力和范围的病人，将他们转移到医疗条件更好的上级医院，或者当重病病人在上级医院病情得到稳定后，也可以转移到下级医院进行后续治疗。
四、“双向转诊”的优势
（一）提高医疗资源的合理分配
在人们经历病痛折磨时，去向医院寻求治疗帮助是每个人潜意识中出现的第一反应。疾病类型有轻有重，发病情形有缓有急，但事实是，我们每个人都会不可避免地认为自己出现的问题是最重要的，都很想迫切地得到医疗资源的帮助，尤其是所谓的“三甲医院”中的“专家门诊”等，这就导致大部分公立大型医院的挂号处长年排起长龙。
而采用“双向转诊”的方式，可以通过政策调控的手段将病者进行疏导分流，将病情较为轻微或常见的病患直接放在社区医院就诊，将病情紧急或危重的病人安排在公立大型医院会诊，并将病后恢复期的病人再转移到社区医院进行后期治疗和调养。这样，可以直接有效地缩短病患的就医程序和排号等待时间，使得医院的床位、医疗器械、医师资源可以得到更加高效的利用，医疗资源得到了有效的整合。
通过这种模式，能够形成社区医院以及公立综合医院职责分明、各司其职但却相互联系、有效配合的医疗体系，是有利于我国基础医疗事业的发展的。
（二）带动社区医院的发展
在过去，社区医院由于规模小、设备差、服务人员质素低等现实情形，居民往往不愿意来就诊，运营情况令人堪忧。
而在提出“双向转诊”的方向后，社区医院的地位得到了显著的提高。在全国大部分地区，公立医院和社区医院都会签订“合作协议”，使得二者能够协同发展。公立医院的医生会定期“轮转”到社区医院，对社区医院的医生进行指导，提高社区医院医生的服务水平。另外，一些城市已经引入了“托管”模式，让社区医院在内部进行更新重组的基础上让公立医院从外部进行托管指导，这样能够将社区医院更好地纳入医疗服务的行列中，完善整体的医疗服务网络。
（三）拉近医患距离，间接缓解医患矛盾
“医生收红包”的现象从病人及家属的角度上看，很多时候这也是一种自发的行为，他们往往是想通过给医生红包，希望能够获得医生更多的关注，从而能够获得更好的病情接治。这种医患之间的不信任感，是否是出于医生与病人间的距离太远且医师资源不够而产生的呢？
在“双向转诊”的模式下，有很大一部分比例的居民只要在家门口就可以享受到比之前完善很多的医疗服务，不用担心和医生间的距离感，同时也大大节省了看病过程中需要投入的时间、精力以及医疗费用等，这种方式尤其适用于年长体弱的病人。此外，更加直接贴心的社区服务可以慢慢破除病人及其家属对“名医”、“专家”的过分迷信，避免了选择的盲目性，也可以对医患关系形成逐步的缓和。
五、“双向转诊”在实践中出现的问题
（一）“双向转诊”容易变成“单向转诊”
由于转诊标准无法有一个量化的明确的统一，对于在什么病情下属于可以“向上转诊”，恢复到什么情况后又需要“向下转诊”，这两个问题无论是对于公立医院还是社区医院，任何一方都没有真正意义上的发言权。当统一规范的转诊标准和转诊制度都暂时缺失的情况下，“双向转诊”很难规范实行。
现实的情况是，由于医院还带有“自负盈亏”的性质，事实上公立医院和社区医院还存在着经济利益竞争的关系。对于医院方来说，病人是获得利润的主要来源，因此很多社区医院由于自身医疗技术和手段的限制，在无法处理较危重病人时会“向上转诊”，而公立医院则在考虑经济获益的情况下不愿意“向下转诊”。而政府监管体系的缺失，无疑更加剧了这种畸形的转诊流通方式的发展。
（二）医保体系还未完善
一方面，我国目前无论是在医保还是自费医疗方面，在提出“双向转诊”的方向后，都没有相对应的政策进行跟进，鼓励居民选择基础的社区卫生服务机构就诊。我国还存在着一种特殊的情况，称为“医保定点医院”，不仅如此，医保体系仅将社区医院中的一小部分内容纳入医保可以报销的范围内。这样，人们选择到社区医院就医的积极性也被大大地削弱了。
另一方面，我国医保体系由我国医疗保障体系城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗组成，并分别由不同的职能机构进行管理。这种各自为政的管理模式是不利于“双向转诊”过程中对医疗保障标准进行统一的，也就更不利于医疗资源的整体整合。
（三）社区基础医疗发展的循环困境
社区医院的发展需要全科医生的医疗水平，居民的就医意愿，相应的财政支持等多方面综合作用的。
全科医生是居民健康防线的“守门人”，也是“双向转诊”模式下重要性日益突出的一个群體。而现在的情况是，大部分医学毕业生并不太看好在社区医院就职的薪资水平及发展前景，也不会主动选择在社区医院发展。有数据显示，社区医院医护人员的学历以本科和大专为主，而在这种情况下，居民会对社区医院的就诊水平产生怀疑，不愿意轻易尝试，去社区医院的意愿是明显小于去公立医院的。
如何走出全科医生与居民间产生的循环困境，是我们应当认真思考的。
六、政策改进建议
首先，我国应该完善全民基本医保制度。具体来说，通过加强监管将更多符合标准的社区医疗机构纳入基本医保体系，拓宽医保的覆盖面以及享受人群。同时，从经济的角度对患者的就医意愿进行合理引导，疏通“双向转诊”的脉络，起到激励性的杠杆作用。
其次，努力倡导去改变公立医院与社区医院传统意义上的竞争关系，加强二者“一体化”的发展。我国已有城市开始尝试通过这种发展方式去组建医院集团，使得上级医院及下级医院能够资源共享，分别管理不同的病患群体，利用各自的优势最终达到共同利益最大化。
最后，开始在各高校培养全科医生型人才，鼓励医学毕业生往这方面就业。同时，公立医院需要定期派医生“轮转”于各个社区医院间，对社区基本医疗服务进行科学有效的指导。
七、前景分析——机遇与挑战并行
“双向转诊”在许多西方国家中的成功应用说明了这项政策的实用性和可信性。由于我国具体国情的限制，这项政策在发展过程中还存在着不少的问题。但可以相信的是，这项制度在今后会是我国卫生改革与发展的正确方向，它对于推动我国基础卫生事业的发展以及规范卫生服务市场都会有十分突出的贡献作用。随着政策的不断调整和实践的不断成熟，这项政策应当会取得不错的成效。
参考文献：
[1]刘洋，王小万.双向转诊制度问题探讨[J].中国医院管理，2004，（12）.
[2]黄云，马辉，张宁.社区医生职业倦怠及其应对方式的相关研究[J].中华行为医学与脑科学杂志，2011，（04）.
[3]张聪聪，邱文秀等.社区医院现状与在校医学生择业倾向调查研究[J].中国社区医师：医学专业，2011，（18）.