电子病历无纸化建设与应用

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文档。我们还要将这些文档从各个系统汇总到电子病历归档系统，使他成为一个患者完整的病历。在将这些主观的、客观的病历文书汇总到归档系统后，我们还要针对每一份文书进行二次的验证，证明这些文书在传输过程中没有被篡改，进一步保证病历文书的安全有效，成为一份真正意义上的电子病历，该病历可以PDF的格式脱离于归档系统而独立存在，患者的每一份病历都是汇总到一个文件夹下，模拟了纸质病历装袋的过程，从而取替纸质病历。电子文书归档的技术实现流程见图3。
以长期医嘱归档为例，在电子病历系统中每条医嘱都带有医护人员的电子签名和时间戳。归档时，首先将长期医嘱转换为PDF版式文件；其次，将医嘱内容、对应签名值、签名人证书以及时间戳等信息存储在PDF文件的隐藏域中，确保PDF版式文件内容与原始病历一致。当需要对已归档电子病历进行电子签名和时间戳的验证时，可通过归档系统调用相关接口对PDF隐藏域信息进行解析后验证签名有效性。
通过这种电子病历可信归档技术，不仅将电子病历的过程电子签名和时间戳一并归档到系统中，保障了归档病案的法律效力，同时，PDF版式文件实现了对电子病案资料脱离原信息系统的完整展现，提高了电子病案的利用价值。
4.病案封存的电子签名实现
电子病案封存在医患纠纷处理上还处于争议和探索阶段。由于我院已经全面完成了病历文书的无纸化，那么电子病案的封存也将成为必然。根据我院信息系统的建设情况，设计了两类封存功能。一类是在住院医生和护士工作站，对所有的病历文书都提供一个封存提交功能，该功能便于在患者就诊过程中出现纠纷，住院医生和护士工作站能够第一时间将病历锁定，保证医生和护士不能再查看和修改病历。另一类是在电子病案系统，同样提供一个封存功能，该功能针对已经出院或死亡的患者产生的医疗纠纷事件，保证这些患者的病历不能再被其他医生查阅和修改。
在病案封存过程中，应由患者/患者家属在场并签字确认。因此我院探索了以下的病案封存的电子签名流程（见图4）。
患者知情同意书、外院化验单等无纸化实现
患者知情同意书是病历无纸化中急需解决的一个难点问题。因为目前解决电子文档的签名是通过CA认证得以实现的，其前提是签名者持有第三方CA机构颁发的数字证书和USBkey，第三方CA机构通过事先对医生身份的鉴证，同意为其发放标识其合法身份的数字证书，那么对于广大的患者和患者家属，这样的事前鉴证方式在时效性和经济成本上，都无法满足知情同意书应用场景的需求。
我院通过引入创新的手写签名设备和指纹采集设备，结合CA证书签名机制，实现一种创新模式的患者知情同意书的无纸化解决方案，并使得电子知情同意书具有法律效力。具体模式如左图所示（见图5）。
本方案的核心思想是：通过读取患者的身份证信息和采集指纹，实现对签名者身份的鉴证，利用手写签名笔迹采集设备，完成对患者手写笔迹的采集，利用这些信息为患者实时颁发一张只针对本次知情同意书内容有效的数字证书。从而实现了患者对电子知情同意书的电子签名。
与患者知情同意书相比，外院的检查化验单、患者手术器械消毒包内包外化学指示卡以及使用的高值耗材的条形码都已经为纸质形态，医院已经无法从数据的来源进行无纸化处理，如何将其转化为电子文件，并由谁对电子形态的文件负责，是这些文件无纸化实现的关键。
我院通过引入高拍仪设备，将外院的检查化验单、手术器械指示卡和高值耗材条形码等文件的快速、清晰的转化为图片文件，并借助患者知情同意书的电子签名方案，完成了对这些图片文件的责任认定。
移动护理系统的电子签名
电子签名应用于移动护理系统是我院实施无纸化应用的一大突破和难点。移动护理系统主要采用PDA在患者床旁进行对患者医嘱信息的执行核对，将患者的出入量等信息录入到系统中，护士需要对她的每一项工作进行签名确认。原始方式是采取将各种护理文书打印，然后逐条手写签名。以一个仅住院9天的患者为例，原始纸质病历文书护士需要手工签名50余次，工作量巨大。之后，我们将电子签名移植到PDA端，护士在提交数据的同时完成了电子签名，简化护士工作流程，提高效率。但是在将电子签名移植到PDA端时我们遇到了难点，起初我们认为将医生工作站的电子签名技术直接移植到移动护理设备上便能实现无纸化。但经过调研发现，PDA设备并不支持USB形态的外置签名设备，若将CA证书内置在PDA设备中，又存在一个PDA设备多人共用问题。因此，我们设计了如下方案（见图6）。
护士对PDA使用授权登记——在PC机上，应用护士的USBkey完成对设备的使用授权登记；
护士使用PDA设备进行移动护理并提交数据——利用USBkey的保护口令，可访问PDA上的应用软件，并通过PDA的设备证书，对提交的内容进行电子签名，服务器利用护士证书和设备证书验证PDA提交的内容信息来验证提交数据的有效性；
护士对PDA设备注销授权——在PC机上，应用护士的USBkey完成对设备的注销授权。
以上方案既解决了PDA设备共用的问题，又实现了对设备的暂时绑定和电子签名问题。保证了护理文书的法律效力，减轻了护士工作量。由于签名从PDA本地调取，一次签名控制在3秒以内，满足护士的临床使用需求。
在客观病历的电子签名实现方面也是同样的原理，客观病历主要指医嘱执行单、检查化验单等病历文书，这些都是纸质病历的组成部分。签名技术同电子病历系统原理是相同的，流程上也非常简单方便。
目前我院已经实现电子病历、医嘱系统、移动护理系统、影像系统、检验系统等信息系统的电子签名改造，并已基本将患者主观、客观病历实现无纸化归档，每一份并行形成一份完成的带电子签名信息的PDF文档，并取消了大部分纸质病历。经过实际操作验证我院病历无纸化归档的解决方案是行之有效的。病历的无纸化管理在一定程度上降低医院运行成本，简化病历管理流程，提高医院运行效率，为医院更好地贯彻医改方针提供坚实基础。