英国国家卫生制度及其对中国的启示

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摘 要：目前中国的医疗保险制度改革正处于一个关键阶段，“十二五”规划将医疗保险制度的改革放在了重要地位。而英国作为世界上最早实施免费医疗的国家，是第一个“福利国家”，它的国家卫生制度有力地保障了全体国民的生命健康，而且在医疗消费方面体现了相对公平的原则。从国家卫生制度的筹资、医疗卫生提供等多个方面详细介绍国家卫生制度。并将国家卫生制度与中国的医疗保障制度相似处进行比较，借鉴其中成功的經验并对中国的医疗保障制度改革的提出一些意见。
关键词：英国；国家卫生制度；初级卫生保健；启示
中图分类号：D6 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）34-0303-03
当前，中国正处在重组与改革中国医疗保障制度的阶段。英国的国家卫生制度（National Health Service，简称NHS）一直引起世人的广泛注意，在中国的医改的热潮中，国家行政部门等对英国的NHS颇为青睐，试图从NHS的筹资、卫生服务的提供等角度探究解决中国医疗改革的难题。
一、英国国家卫生制度简介
英国是个福利型社会保障制度的国家，它的医疗制度有力地保障了国民的生命健康。1948年，英国依据《国民健康服务法》建立了国家卫生制度，原则是以税收为基础，政府分配预算，所有英国国籍的公民或者在英国有居住权的人都可以享有基本的免费医疗。这种体制主要由政府提供医疗保健，公立医疗系统提供的服务覆盖99%国人。NHS的宗旨是：视患者的实际需要，而不是根据其支付能力提供医疗服务。NHS这个体系面向全体人民免费提供医疗卫生服务，使英国成为了发达国家当中卫生成本最低，健康绩效最好的国家之一[1]。2012年英国总人口6 370万，英国的期望寿命自2003年以来一直处于缓慢的上升趋势，到2012年男性预期寿命为79.1岁，女性为82.9岁。孕妇的死亡率（每10万例活产中所占比例）也从2005年的13.0降到了2012年的12.0。婴儿死亡率（每千例活产儿）也呈现下降趋势从2003年的5.3降低到了2012年的4.1。
二、英国国家卫生制度的筹资与补偿
1.英国国家卫生制度的筹资
NHS经费主要来源于国家税收，病人个人支付的费用只占NHS收入的1.3%，因此被称为最实惠和最公平的筹资方式。1948年建立时的财政预算仅有4.37亿英镑（今约90亿英磅），到2008年9月，总预算已经超过1 000亿英镑，到2012年总预算已经达到1 089亿英镑，人均预算经费约1 980英磅，如果将通货膨胀计算在内，相当于年均上升约4%。近两年，英国政府又把NHS的预算额提高了一倍。NHS由英国内阁卫生部直接管理，卫生部负责制定国家标准并划拨经费给地方卫生机构。NHS除了税收还有患者自付医药费（主要是处方费、牙科和眼科医药费）占1.3%，其他收入及慈善机构捐赠资金占3.8%[2]。
其中比较特殊的是慈善机构捐赠的资金，在英格兰和威尔士有超过300个NHS官方慈善机构。慈善资金通常用于医学研究，医疗设备的大项目，美学和环境的改善，或服务，提高患者的舒适度。除了官方NHS慈善机构，许多其他慈善机构也为NHS募集他所需要的资金。
2.英国国家卫生的补偿
NHS的卫生补偿制度为财政补偿。在这种模式里，公立医院的资金来源于政府的税收，补偿方式传统上是预算制，卫生部门根据公立医院历年的医疗费用，以及所辖范围的人口数等指标分配资金。公立医院是作为政府的福利性机构提供医疗服务，医务人员一般为政府雇员。按经济合作与发展组织统计，英国公立医院85%以上的开支由政府承担，政府的医疗费用由卫生和社会保障部根据各地区人口总数，并兼顾老年人、儿童、女性、精神障碍者所占比重统一向下分配。医疗费用的75%用于支付各类医务人员的工资，25%用于药品、基建、设备更新和管理费。
NHS体系最大的一个特点以及优势就是免费的医疗服务，NHS提供的免费医疗服务是基于患者的需求而不是患者的支付能力。只要是居住在英国的合法居民，除了支付一些处方费、牙科和眼科费用，就可以享受免费的医疗服务（门诊医疗、住院医疗和药品）。一些特殊人群的收费略有不同：怀孕和生孩子后共二年，药品都是免费的，儿童在16岁以下（包括19岁以下的在校学生）、60岁以上老人、残疾人以及低收入者等医药费全免[3]。
三、英国国家卫生制度医疗服务的提供
1.初级医疗服务
NHS是个庞大、复杂、协作的系统，实行分级保健制。初级卫生保健服务是NHS体系的主体，由家庭诊所和社区诊所等构成，75%的NHS资金用于了这部分；初级卫生保健的人员主要包括全科医生和护士，而且护士在这一级保健中的作用越来越重要。初级医疗服务构成了卫生服务体系中的第一道防线，全科医生处理了90%的健康问题，与病人的联系最为密切。英国政府规定：居民一律在所在地段的全科医生诊疗所登记注册，患病时首先到全科医生诊疗所就医。全科医生与签约的居民之间建立一种长期信任的关系，真正实现了全科医生是健康的“守门人”的角色。病人如需转院，也必须通过全科医生的介绍，病人不能直接去二级医院就诊，但是如果遇到特殊的情况，如意外事故、急诊、心脏病等情况，患者可以直接去医院就诊，但之后，患者仍需会回到自己的全科医生处继续接受相应的治疗。
2.二级医疗服务
二级医疗服务的提供者是医院。医院根据区域管理设立，由政府的医院管理部门来管理。医院的规模由政府管理部门按照当地的人口密度来决定。医院的医师会根据病人的全科医师的转诊单来了解病人的病情，病人出院时医院的医师会把出院以后的注意事项交待给病人的全科医师，有不到10%的服务转到医院服务体系。如果病人的病情较为严重或较疑难，就会由医院的医师转去该种病的专科领域内的专家帮助，也就是三级医疗服务。
英国的医院分布比较均匀，每一个大一些的城镇都会有至少一所综合医院，这类医院的主要职能是诊断和治疗重病、进行手术和急诊。这类综合的医院都必须配备麻醉、病理分析和放射科服务等专科；有处理紧急事故、其他急症和GP医生预约的疑难重症的设施，为住院病人、门诊病人或接受透析等特殊治疗的病人提供医疗服务。
3.三级医疗服务
三级医疗服务是指临床某专业内用来解决特殊疑难、复杂问题的专家服务。英国的三级医院指专科医院，主要解决专科内的疑难医疗问题，而不是按规模划分，也不负责一般医疗。有些规模较大的医院也设有三级医疗专家服务，这些医院被称为综合医院。
综合医院是指大型专科医院，如儿童医院、眼科医院、神经外科医院、妇产医院、传染病医院（如天花、肺结核），也有专门为老年人、精神病和精神障碍服务的医院等，基本集中在伦敦等人口稠密的大城市。这些医院既有高水平的专家治疗，也是培训医生和学术研究的基地。
四、中国与英国国家卫生制度的主要差异
1.医疗机构结构及经费的差异
英国的医疗服务等级呈现了“金字塔”型，最底部就是是初级保健——全科医疗，塔尖是专科医院，主要解决专科内的医疗问题，有利于患者根据需要从初级医疗向三级医疗转移，然后再从三级医疗向初级医疗方向流动。而在中国，由于政府长期对初级医疗机构的投入不足，使其规模和技术远远落后，而三级医院出于竞争的需要，凭借自身技术和资源优势，发展的十分庞大，从而成了今日中国医疗服务呈现了“倒三角”的结构[1]。2012—2013年，英国政府对NHS的投入预算是1 089亿英镑，占英国GDP的9.4%，其中75%的NHS资金用于初级保健。中国2012年全国GDP总量为519 470亿元，卫生总费占GDP的比例仅为5.4%，然而用到基层医疗机构的比例就更小了。
2.卫生制度政策的差异
英国实行的是全民免费的卫生保障制度。在这种制度模式上就是实行城乡一体化，农业人口和城市人口实行同一医疗保障制度，没有任何差别；而中国医疗保障制度城乡设计不同，目前中国实行的是城镇职工、城镇居民和农村居民三种不同的医疗保障制度。尽管中国已经建立了城乡医疗保障体系，且覆盖面积也在逐步扩大，但是新型农村合作医疗制度还没有覆盖全体农村的人口，进城务工农民的参保问题和异地就医报销问题一直没有解决；另外，对于已经参保的人员，城乡医保制度之间的待遇差异也是一个非常突出的问题[1]。
3.转诊制度的差异
英国的医院有十分严格的转诊制度，居民必须要在初级医疗机构登记，每位居民接受一名指定的全科医生。除了急诊外，只有在全科医生确实无法进行诊断和治疗的情况下才开具转诊单，将患者转向二级医疗即医院服务机构，如果在没有全科医生同意的情况下，患者是不可以去二级医院就诊。中国由于初级医疗机构较差，所以实施较为宽松的转诊制度，往往都是下级医疗机构向上级医院转诊为主，而上级医疗机构往下级医疗机构转诊的病人非常较少[4]。
五、英国国家卫生制度对中国卫生体系改革的启示
1.加强基层医生的培训制度
在英国，居民生病第一个要找的是自己的全科医生，有严格的医疗等级制度。在中国，等级医疗制度虽然也存在，但是由于自由的就医情况，居民往往选择大医院就医而不是社区医院。中国居民选择大医院就医也不是没有原因的，由于国家每年培养的基层医生数量也严重不足，所以居民不管是大病小病都去有专科医生的大医院就医。
中国必须先完善基层医生的培训制度和体系，既要加大现有基层医生的培养力度，也要政策上引导高端人才到基层去、到中西部等偏远地区去，加大对民族地区和贫困边远地区的支持力度，就地培养基层医生人才。
2.加大对社区医院的资金投入
20世纪90年代以来，英国医疗保障费用支出一直居高不下，2012年就占整个GDP的9.4%，其中75%资金用于初级医疗保健。在90年代仅英国每年的医疗保障行政费用支出就达到16亿英镑之多。而在中国2012年卫生总费仅占GDP的比例仅为5.4%，然而用到基层的社区医院的则少之又少了。特别是在农村，有许多地方的乡镇卫生院由于长期缺乏资金投入，设备落后，人员流失，就诊人数明显减少。
3.推进药品制度的建设
英国通过医药分业、限制医药企业的利润、医药企业直接向NHS提供药品等，把药品的价格控制在一个合理的范围内。要解决中国药品价格虚高的问题，就要采取“以技养医”而不是“以药养医”的制度，以医生的业务水平来评价医生；减少药品流通的环节，医院可直接向医药企业采购，或是由政府统一进行采购；加强舆论监督作用，加大对药品价格虚高现象的曝光率，政府要加强对药品流通与采购环节的监督，对医院和医生建立合理的补偿机制，从而逐步解决问题[5]。
4.加快城乡一体化的改革
尽管英国的卫生财政支出不断增多，社会矛盾也在不断激化，但是政府始终遵循医疗服务资源享用人人平等原则，还是继续实行全国统一的医疗保障制度。强调政府有责任来完善医疗保障制度，这对于处于国家社会保障资金相对比较紧张的中国城乡医疗保障制度改革具有一定的启发性。
当前中国三种不同医疗保障制度：城镇职工、城镇居民、新农合的受益差别很大，三险合一是中国现行医改的重要趋势。城镇职工医保、城镇居民、新农合应建立一个全国统一的信息数据库，促进各级医疗保险的统一管理，建立独立的医疗保险管理机制，维护参保人员的利益，更方便居民就医。
参考文献：
[1] 李玲.NHS對中国的启示[J].中国医药科学，2012，（17）：8.
[2] 胡玲.英国全民医疗服务体系的改革及启示[J].卫生经济研究，2011，（3）：21-23.
[3] 詹国彬，王雁红.英国NHS改革对中国的启示[J].南京社会科学，2012，（9）：36-42.
[4] 胡爱忠，李建刚.英国体系特点及对中国的借鉴[J].卫生软科学，2012，（2）：84.
[5] 顾海，鲁翔，左楠.英国医保模式对中国医保制度的启示与借鉴[J].世界经济与政治论坛，2007，（5）：106-111.
[责任编辑 王晓燕]