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合同管理极为薄弱；（3）谈判机制的非制度化：医保机构与医疗机构相互扯皮，新医保付费方式的标准制定也缺乏公开透明性；（4）付费方式选择的重复博弈：尽管各地采用了不少新付费方法，但依然用按项目付费的方式来结算，于是新付费方式向旧结算办法回归了，按项目付费依然发挥主导作用，付费改革的效果不明显。
当然，出现这些新问题并不奇怪。世界各国的医保付费改革大多经过10年的重复博弈才稳定下来。中国的全民医保才刚刚成形，“神木模式”也还不到两周岁，医保付费改革才刚刚上路，但是，其重要意义不可低估。在神木县，医疗保险购买医药服务的制度架构已经成形，现在所需要的是不断完善其制度细节。医保付费改革意味着医保机构对医疗机构的诊疗行为将产生深刻的影响。
三、神木模式特征之三：医疗服务市场化
与医保付费改革的重要性相类似，医疗服务体系的改革也至关重要。试想：如果某些医疗服务提供者由于种种原因而效率不彰，甚至行为扭曲，而且在一定地区内还处于主导甚至垄断地位，那么无论医疗保障体系的筹资机制如何完善，无论参保者的保障水平多高（亦即无论如何“免费”），无论医保机构的供方支付方式多么巧妙，整个医疗体系的运转都不可能顺畅。如果医疗服务体系中没有竞争或者竞争不充分，从而医保机构实际上根本不可能有效地行使其自主签约的权力（亦即取消某些医疗机构的医保定点资格），那么付费者就没有选择的余地，那些以符合公众利益从事医药服务的医疗机构就不可能得到适当的奖励，那些罔顾公众利益的医疗机构也就不可能得到应有的惩罚。
因此，“神木模式”中还有一个最值得关注和借鉴的特点，也是为绝大多数评论者所忽略的特点，即当地医疗服务体系的充分市场竞争的格局。神木县已经形成了以民营医疗机构为主体、市场机制为主导的医疗服务市场，这显然为当地全民医保制度的建立和正常运转奠定了良好的基础。目前神木县共有14家“全民免费医疗”定点医院，其中只有一家是公立医院（即县人民医院），其余13家皆为民营医院。神木县医疗服务市场竞争格局的形成，不应该归因于运气，恐怕只能说是前些年据说是“基本不成功”的医疗行业市场化的结果。在大声赞扬“全民免费医疗”又同时回避、怀疑甚至抨击医疗市场化的舆论氛围中，这一点不免产生了某种黑色幽默的意味。
正是医疗服务市场化这一点，让今天的“神木模式”竟然轻松绕过了中国医改总绕不过去的大难题，那就是公立医疗机构主宰甚至垄断医疗服务市场的痼疾，以及医疗体制弊端的总根源，即“管办不分”的问题。之所以说公立医疗机构垄断医疗服务市场是医改的一大障碍，原因在于医疗服务行业这种行政化格局使得公立医院一方面“套牢”了政府，另一方面剥夺了患者的选择权，在同样的资源投入下降低了患者享有的医疗服务质量和数量。试想，如果神木县的医疗服务市场像全国许多地区那样由公立医院垄断，神木县的医保机构还能够像今天这样以一个超然独立的第三方购买者身份自由选择定点医疗机构吗？还能轻松地同医疗机构讨价还价从而建立起全新的医保供方付费模式吗？还能够因为定点医院不符合要求而坚定地取消其医保定点资格吗？
一旦医保机构取消公立医院的医保定点资格，在医疗服务高度行政化的格局下会出现一系列后续问题。公立医院在医疗服务市场上会面临灭顶之灾，公立医院的数亿国有资产很可能就打了水漂，那些拥有国有职工身份的医院领导和医务人员就会闹翻天，哪个政府官员愿意承担这个后果？因此，一旦公立医院垄断医疗市场，哪怕其服务质量再差，管理再混乱，药价虚高的事情再层出不穷，它们也基本上是铁定且终身的医保定点医院。而且，公立医院真干得不好，甚至犯了什么错，主管部门一般不仅不会公开处罚乃至取消其医保定点资格甚至令其直接关门，还会千方百计为其遮盖。
在民营医疗机构得到一定发展的市场格局下，民众和医保机构都有了宝贵的选择权。而且，在民营医疗机构占主导地位时，医保部门的选择权就大得多，地位也超然得多，医保资格的给予和取消的约束力也就有效得多，而医保付费改革也能对医院的短期化行为产生制约作用。在民营医疗机构占主导地位的情况下，面对民营医院的竞争，有限的几家公立医院也必须积极改进服务态度、改善医疗质量。它们也许还不用担心政府会取消其医保定点资格，但是却必须担心患者不来就医。
众所周知，医疗机构的主办者与医疗服务的监管者不分开，亦即“管办不分”，是中国新医改的一个大障碍，因为它是公立医疗机构垄断医疗服务市场的体制根源。作为医疗行业监管者的卫生行政部门同时又是公立医疗机构的慈父，在大多数情况下，这种管办不分的格局很难令人相信卫生行政部门能客观中立地行使其监管职能者的职能，维护各类医疗机构之间的公平竞争。实际情况总是卫生行政部门一味偏袒公立医疗机构，有意无意为对社会资本进入医疗行业高设有形无形的行政壁垒，为公立医疗机构谋取了行政垄断地位。由此，改革开放已经三十年，中央政府明确提出“鼓励社会资本进入医疗行业”政策也已二十多年，但是，公立医疗机构依然一统天下，民营医疗机构仍然十分弱小。
在推行全民医疗保险制度之际，历史机缘巧合，神木已经形成了一个以民营为主体、市场机制为主导的医疗服务市场。医保机构作为第三方购买者，没有自己的“儿子”需要照顾和袒护，可以放手行使第三方购买者职能，同样的质量挑选费用最低的医院、同样的费用挑选相对来说质量最好的医院。
在这里，我们强调，神木模式最值得其他地区借鉴的，主要不是什么“免费医疗”，而是神木的医疗服务体系已经实现了“管办分开”，医疗服务供给已经基本实现了民营化、市场化。做到这一点，并不需要政府出多少钱，所需要的只是有关政府部门摈弃部门利益，转变行政理念，也需要我们的舆论媒体尤其是各路评论者对神木县医疗领域中的现状，有全面深入切实的了解。
（编辑：张小玲） |
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发表于 2022-2-27 18:36:40