不典型心肌梗死26例误诊分析

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【摘要】 目的 分析不典型心肌梗死病例的误诊原因， 总结经验， 提高正确诊断率。方法 对于在临床工作中收集的26例不典型心肌梗死病例进行回顾性分析， 结合文献资料讨论。结果 26例误诊病例分别被误诊为急慢性胃肠炎11例， 急性胰腺炎2例， 十二指肠梗阻1例， 神经官能症1例， 咽炎2例， 牙病3例， 颈椎病2例， 枕大神经痛1例， 坐骨神经痛1例， 肿瘤肺转移1例， 慢性支气管炎急性发作1例。 结论 不典型心肌梗死的漏诊、误诊率高， 临床医生应引起足够重视， 以及时正确做出临床诊断。
【关键词】 不典型心肌梗死；误诊
心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上， 发生冠状动脉血供急剧减少或中断， 使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性坏死[1]。临床表现为胸痛， 急性循环功能障碍， 反映心肌急性缺血，损伤和坏死一系列特征性心电图演变以及血清心肌酶和心肌结构蛋白的变化。因临床上部分心肌梗死患者的表现不典型， 极易造成漏诊和误诊， 为引起重视， 提高确诊率， 现就辽宁省朝阳市建平县中医院1995年8月～2010年8月收集的26例误诊病例进行回顾性分析， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组病例共26例， 男17例， 女9例， 年龄38～92岁， 平均63岁。分别误诊为消化系统疾病， 如急慢性胃肠炎11例， 急性胰腺炎2例， 十二指肠梗阻1例；神经官能症1例；咽炎2例；牙病3例；颈椎病2例；枕大神经痛及坐骨神经痛各1例；肿瘤肺转移1例；慢性支气管炎急性发作1例。
1. 2 诊断方法 通过心电图动态观察及心肌酶学检测。
2 结果
2. 1 本组病例初诊时均被误诊， 后经证实为心肌梗死， 其中下壁心肌梗死15例， 占误诊总数的57.7%， 前间壁5例， 前壁2例， 广泛前壁2例， 右室1例， 下壁合并右室1例。
2. 2 误诊类型
2. 2. 1 因上腹痛， 恶心呕吐， 腹泻， 而误诊。举例：如1例出现上腹疼痛，呕吐， 以急性胃炎予奥美拉唑静脉滴注不见效， 5 h后再次就诊， 经心电图证实为急性下壁心梗。1例上腹痛且坐立不安， 不能入睡， 多次心电图检查无动态演变， 查体上腹无压痛， 误认为神经官能症， 8 h后再次查心电图为急性下壁合并右室心梗。1例因恶心呕吐伴上腹痛， 胃镜检查胃内有大量潴留物， 而误诊为十二指肠梗阻， 之后亦证实为下壁心梗。另1例因上腹突发刀割样疼痛， 大汗伴恶心呕吐， 经心电图证实为急性下壁心梗， 曾被误诊为急性胰腺炎。1例80岁老年男性患者， 2日来腹泻3次， 食欲差， 精神萎靡， 入院后测血压80/50 mmHg， 误认为急性肠炎引起低血容量性休克， 经心电图及心肌酶学检查证实为右室心肌梗死。
2. 2. 2 因咽部不适，疼痛， 牙痛， 被误诊为咽炎， 牙病者。如1例表现为阵发性咽痛， 误诊为咽炎， 后经证实为急性前壁心梗。另1例熟睡时突发性左下颌角痛伴心前区不适， 误诊为牙病， 后经心电图及血清酶学证实为急性前壁心梗。 还有1例牙痛老人当时做心电图正常，于口腔科诊治， 一周后再做心电图V1V2呈QS 型， ST段抬高， 血清酶学异常才确诊为前间壁心梗。
2. 2. 3 因颈部痛而误诊为颈椎病， 枕大神经痛。如1例因发作性两侧颈部疼痛及左胸痛， 当时心电图示窦性心动过缓， 2周后复查心电图示急性下壁心梗，伴I度AVB， 另1例因突发左侧颈痛， 枕痛， 后出现心悸气短， 做心电图为急性前间壁心梗， 分别误诊为颈椎病， 枕大神经痛 。
2. 2. 4 因突发左下肢痛误诊为坐股神经痛。有1例因突发性左下肢剧痛， 伴胸闷， 初诊为坐骨神经痛， 经治疗无效， 且胸闷加剧， 四肢及额部冷汗， 面色苍白， 双肺底闻及湿啰音， 心电图示广泛前壁心梗。
2. 2. 5 因首发症状为咳嗽， 喘息， 误诊为呼吸系统疾病。如1例78岁女性患者， 3年前患右乳腺癌行手术治疗， 出现咳嗽， 呼吸略急促， 误以为肿瘤肺转移， 经心电图检查诊断为广泛前壁心肌梗死。1例72岁男性患者， 既往有慢性支气管炎病史20年， 冬季出现咳嗽， 咳多量白痰， 喘息， 误诊为慢性支气管炎急性发作， 经抗炎治疗5 d无好转， 后证实为前间壁心梗合并左心功能不全。
3 讨论
急性心肌梗死是临床上常见的急重症之一， 不典型病例因受多种因素影响易致漏诊、误诊， 而延误治疗， 为及时正确诊断， 结合上述病例， 总结误诊原因及防止对策。
3. 1 对心绞痛部位变异缺乏足够的认识， 忽视特殊疼痛部位与胸痛及全身症状的关系。因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面， 当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经， 是心脏下壁梗死时产生腹痛的原因[2]。故对于以上腹痛伴恶心呕吐发病的急性心梗， 不要忽视心血管系统检查。心肌缺血缺氧时酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维， 经胸交感神经节1～5， 沿传入神经传至脑产生痛觉， 痛觉可向C2～T10任何部位放射， 除引起胸骨后疼痛外， 亦可放射至咽部、下颌， 引起咽喉部症状和牙痛[3]。故临床上遇到颈、肩、臂、腰背痛，牙痛咽痛， 无相应体征， 而有恶心呕吐、大汗、胸闷等症状应想到急性心梗， 及时做心电图及血清酶学检查。
3. 2 诊断思维方法存在片面性。常以局部症状先入为主， 没有从整体考虑， 因为一个内脏器官有病变可通过牵涉痛机制造成全身多处有不适的情况， 这样就增加了诊断上的困难， 故需综合分析患者的症状和体征， 避免思路狭窄， 做全面系统检查， 及时做出正确诊断， 防止漏诊误诊。
3. 3 重视不足或受患者既往病史影响。老年人由于敏感性差， 痛阈提高， 合并症多， 主诉不确切， 往往容易忽视而误诊。对40岁以下患者， 接诊医生易受心肌梗死常见发病年龄限制， 使思维陷入局限性， 造成漏诊误诊。
3. 4 心电图缺乏典型表现或早期表现为正常图形， 不能及时连续观察心电图， 缺乏经验， 造成误诊。故临床上对可疑病例要做心电图及血清酶学的连续观察及检测， 减少漏诊误诊。
参考文献
[1]陈灏珠，林果为.实用内科学.第13版.北京：人民卫生出版社， 2009： 1509.
[2]姜以振.腹痛型急性心梗34例临床分析.实用内科杂志， 1997， 11（2）：10.
[3]王玮.10例心脏病误诊分析.临床误诊误治， 1997，4（1）：14.