易被误判的心脏病

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心脏，是人体循环系统的核心器官，是全身血液得以循环流动的原始动力。心脏疾病因其发病率高、后果严重而一直受到较多关注。近年来，由于生活水平的提高，大众饮食结构的改变，大气污染越来越严重，吸烟人群数量多，使得发病率逐年增长并有年轻化趋势。然而，由于人类自身生理结构的特点，导致心脏疾病的症状并不具有特异性，可能增加患者自我判断，甚至是医疗工作者的诊断难度，错过最佳治疗时机。笔者在这里主要介绍几种常见心脏病的临床表现及一些容易发生误诊的情况，以期增加大众对心脏疾病的认识。
冠心病
冠心病，全称为冠状动脉粥样硬化性疾病，是指为心脏供血的冠状动脉发生了粥样硬化，血管管壁出现了“垃圾”（也就是斑块的沉积），引起血管狭窄、闭塞，导致心脏心肌细胞缺血、缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。它是人体动脉粥样硬化导致器官缺血的最常见类型。
冠心病是一类疾病的总称，其中包括我们熟知的心绞痛和心肌梗死。心绞痛分为稳定型和不稳定型。稳定型心绞痛的主要临床表现为劳力或情绪激动等情况下出现的胸前区不适，不适感可由“痛、闷、喘、憋”四个字来进行概括，虽然主要发生于胸前区，尤其是胸骨中下段，但这种胸闷、胸痛的感觉可以向上放射至颈部、左肩背部甚至下颌部，出现喉咙的紧缩感、肩背部酸痛、牙痛等；向下可放射至上腹部，出现腹痛；另外也可出现左前臂甚至左手手指的酸痛感。这也是心绞痛容易被误诊，或者说患者容易一开始就选择了错误的就诊方向的原因。
既然心绞痛的症状如此不典型，大众如何作初步的鉴别呢？首先，从发病人群来说，有基础危险因素，包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等人群患冠心病的可能性偏大，此类人群需警惕冠心病的可能。其次，稳定型心绞痛症状的发作通常有剧烈活动、情绪激动、饱餐作为诱因，症状持续数分钟至十余分钟不等，休息或者舌下含服保心丸、硝酸甘油后症状可缓解。如果症状发作时间过短，有可能为神经性疼痛，如肋间神经炎、带状疱疹；而时间持续过长则需要警惕冠心病的危重类型——心肌梗死的可能。心肌梗死多是在血管内有斑块的基础上，斑块破裂、糜烂引起了大量血栓聚集，导致血管完全堵塞，出现该血管支配范围的心肌细胞坏死。心肌梗死时的胸闷、胸痛症状较心绞痛程度更为严重，发作时多伴有面色苍白、大汗淋漓，持续时间较心绞痛更长，含服药物或休息仅部分或完全不能缓解症状。此时患者应立即躺下并向120求助，切忌此时再作进一步活动等。
临床上所见冠心病患者最易误诊的疾病包括：
带状疱疹 可引起胸前区神经走行区域的疼痛，有时较剧烈，因为其疼痛部位与心绞痛有重叠，并且疼痛症状可发生在皮疹出现之前，因此容易与心绞痛混淆。
肋间神经炎 疼痛部位可能会累及1 ～2个肋间，但不一定会出现在胸前，并且疼痛性质多为刺痛、灼痛这种神经性疼痛。
胸膜炎 胸膜炎也可出现胸闷、胸痛，且它的胸痛与咳嗽、吸气动作相关。
主动脉夹层 表现为胸痛、背痛，当撕裂范围涵盖腹主动脉时可出现胸腹部疼痛，疼痛多成撕裂样，为一种急危重症，病死率极高，故需谨慎鉴别。
食道疾病 如食管炎、食管裂孔疝等，可出现胸骨后疼痛，但食道疾病的症状多与进食相关。
胃炎、胆囊炎 也可出现上腹部疼痛的情况。
其 他 如心脏神经官能症，患者常自觉胸痛，多为针刺样疼痛或灼痛，更年期女性多见，多发生于疲劳后而非疲劳当时，有时甚至自觉轻度体力活动可以缓解症状。
心功能不全
心功能不全是指各种原因导致的心脏功能障碍，使得心脏泵血的能力不能满足机体生理活动的需要。心功能不全进展、恶化至失代偿阶段即被称为心力衰竭。常见的导致心力衰竭的原因包括冠心病、高血压性心脏病、扩张性心脏病以及瓣膜性心脏病。总的来说，心力衰竭最常见的表现为乏力、水肿以及呼吸困难。心衰又分为左心衰竭和右心衰竭，临床上以左心衰更为常见。左心衰常表现为各种程度的呼吸困难、气促，咳嗽、咳痰，严重患者可出现少尿、肾功能不全的症状。临床上常与呼吸系统疾病如慢性支气管炎、支气管扩张症等混淆，因两者都可出现呼吸困难、咳嗽的症状，进行心超、实验室检查后才可鉴别。左心衰的急性发作通常发生在有基础心脏疾病的患者出现感染尤其是呼吸系统感染后，另外，此类患者在大量、快速输液治疗后也可诱发心衰的发作。右心衰的典型表现为下肢水肿，易误诊为出现水肿表现的肾脏疾病、下肢静脉曲张等疾病。
总之，心力衰竭的临床表现极不典型，但其多发生在有基础心脏疾病的患者中，目前的实验室检查对于心衰诊断的排除准确性已较高。对于有基础心脏疾病的患者，在非心脏专科进行输液治疗时需要谨慎并且向医师提供相关病史，以免出现医源性诱发心衰的发作。
心律失常
心脏之所以能够正常地进行有序的舒缩活动，完成自己作为一个泵的职责，主要是依赖于支配心肌的一套完整的电活动体系。对这套管理心脏节律的体系进行简单的概述就是：窦房结这个“总司令”发出指令，指令经过结间束这条“道路”先到达“下级”房室结处，房室结再将指令通过左右束支等“道路”传递给“小兵”心肌细胞，进而完成整个心脏的心肌细胞“大军队”的指令传递，最后心肌细胞再进行收缩-舒张活动。在这个“大军队”的任何环节中出现问题，都会引起心脏节律的紊乱，也就是心律失常。心律失常是一大类疾病的总称，包括很多种类型，各自的临床表现差异也非常大，轻至毫无症状，重至发生猝死。心律失常最常见的临床表现为心悸，也就是心慌。对于有这类症状的患者，需前往医院行心电图检查，必要时甚至需要行24 ～ 48小时动态心电图监测心律情况，以排除一些会引起严重后果的心律失常。
较易误诊的心律失常患者常以晕厥为首发症状就诊。当出现一些严重类型的心律失常，如室速、室颤时，且此时虽然有收缩，但为不足以完成泵血功能的无效收缩，且不能完成其维持血液流动的功能，导致患者出现意识丧失。由于以晕厥为首发症状，此类患者较常于神经科首诊，然而行头颅CT并无有意义的发现。所以，对于一些有过晕厥病史，且晕厥发作前后有心悸、胸闷症状，发作后没有明显的神经系统遗留症状的患者，切记不要忘记心脏原因导致的晕厥的可能，患者自身也勿因发作后并无大碍而耽误就诊。
本文仅从几大类常见的心脏疾病的常见症状入手，为大家简单介绍了这几类疾病易出现误诊的原因，以及易混淆的疾病，希望可以引起大众的注意。总之，由于心脏的神经支配的特殊性，导致其症状性质、部位均不具有典型性，因此自身具有相关危险因素的群体，出现疑似症状时，应当及时就医，避免耽误诊断、延误治疗而最终造成严重后果。
（刘学波教授每周三上午有专家门诊）