浅析新疆公立医院改革的复杂性

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【摘 要】新疆公立医院的改革更具有紧迫性、复杂性、艰巨性、渐进性、长期性和外部性。为了认真贯彻国家医改政策，有必要对其中的复杂性进行详细分析，以确保公立医院改革中认清形势，区分利弊，全局运筹，重点突破，整体推进，循序渐进地取得每一阶段的改革成果。
【关键词】新疆；医院；改革；复杂性
新疆公立医院改革的复杂性主要表现在外环境和内环境两个方面。
1 医院改革外环境带来的复杂性
1.1自然原因的复杂性。新疆幅员辽阔，与内地交通不十分便捷，信息交流也存在一定的时空限制，这就使得东西地区人们的经济互助、社会往来、信息交流和观念促进受到很大的制约，直接影响到新思想、新观念、新信息的快捷高效的输入疆内。
1.2历史原因的复杂性。长期以来，新疆的发展比中原和沿海地区相差甚远，农业是以小生产经营为主，工业规模不大，商品经济不发达，长期处于农耕文明阶段。新中国成立后，尤其是改革开放以来，特别是西部大开发起始，新疆处于历史发展阶段中最快、最好的时期。但是，要实现工业化和生产的商品化、社会化与现代化的目标，还有一定的距离。
1.3现实原因的复杂性。改革开放以来，国家根据国情和经济发展的需要，实施了非均衡发展战略。采取了积极促进东部沿海率先发展、率先开放的政策，在投资、财税和金融等方面向东部地区倾斜。同时，计划经济时代不尽合理的价格体制使区域差距扩大，新疆能源材料产品和农产品的低价格使其发展受到抑制，而且新疆不具有观念、资产、信息和管理等方面的优势，在市场竞争中自然会处于较被动的劣势。
2 医院改革内环境的复杂性
2.1医疗卫生的特殊性所带来的复杂性。医疗卫生领域是一个很特殊的领域，它有很大的公益性，它不仅仅是一种消费，而且是一种投资。医疗卫生已纳入到整个社会经济的改革和发展中，拥有自主创新能力的医疗服务、医药、医疗器材及相关行业将是我国新的经济增长点，健康既是发展的目标，又是发展的手段，其最终目的是提高人们的生活质量和生活水平。但是，医疗服务市场结构不符合“完全竞争市场”的基本假设，由于其所具有的公共品、外部性、不确定性、信息不对称、垄断等特性会引起市场的失灵，这就决定了医疗服务市场不能按照企业等竞争市场的方式配置医疗卫生资源，需要通过政府主导和发挥市场机制作用有机的结合，以完全给全民提供医疗卫生公平的基本保证，达到公平与效率的统一，保证公益目标的实现[1]。
2.2公立医院改革核心基础项目——“四分开”尚难整体推进所带来的复杂性。《关于公立医院改革试点的指导意见》的指导思想中要求“政事分开，管办分开，医药分开，营利性和非营利性分开”，这是涉及医院管理体制、领导体制、补偿机制和多元化办医的改革核心任务，决定着公立医院改革发展模式、发展动力、发展潜力和可持续性。这一基础性、全局性作用的“四分开”决定着公立医院改革的成败。当前，一方面要防止医改回归计划经济体制的迹象，如这种趋势为行政寻租、集中收权和扩张行政权力铺道，另一方面又要防止公立医院过于扩张规模，如各级各类医院忙于建房子，买设备的增量发展[2]。目前新疆“四分开”中的大部分内容仍处于认识和协调各种关系的阶段，因其复杂性而举步艰难。
2.3医院补偿机制改革中多方利益协调的复杂性。作为近期医药卫生体制改革实施方案中五大重点之一的“推进公立医院改革试点”进展却十分艰难。“坚持公益性与调动职工积极性”并非政府加大投入就可以完全解决的，它涉及政府、医院、职工、患者、社会多方利益的调整平衡[3]。其中重要涉及以下三大方面：
2.3.1地方政府投入要实现医改政策规定的项目和金额，还需要付出巨大的努力。例如2008年新疆财政卫生投入仅占GDP的1.51%，对17所地方公立二甲综合医院工资拨款平均仅占人员工资的56.98%（最低为27.2%），平均只占医院收入的19.65%（最低仅为4.92%）平均只占医院支出的15.56%（最低仅为5.5%）。
2.3.2医药价格调整种类以及升降的快慢、早晚不均衡，造成医院收入增幅减慢或减少。2011年3月28日起162种药品平均降价21%，在此之前多次对高端医疗设备检查费和临床检验费降价；对18个专业104个病种开展按病种收费，在原则上不得在病种费用外进行另行收费的改革试点；自开展优质护理以来，大部分地区尚未相应的调价等，均表现出医疗服务供需双方价格调整失衡。至今，医疗服务的比价关系还未理顺，临床诊疗、护理、手术和体现医务人员技术劳动价值的医疗服务价格还未随着市场价格的变化进行合理的调整，无论从时间节点上和种类、力度上，医院福利性价格收入和市场型价格支出还未随着市场价格的变化进行合理的调整。
2.4“看病难、看病贵”所造成的复杂性。看病难可表现在由于医疗资源的绝对不足所造成的绝对性看病难，也有优质医疗资源相对于居民的需求不足所造成的相对性看病难。还有由于患者医药费用负担过重而引发的因“贵”而“难”[4]。看病贵涉及看病就医的价格、费用及医疗费用对家庭个人的经济影响等方面情况。其表现形式为医疗费用过快、过度上涨。究其原因，一是经济发展水平提高带来的，即人们生活水平提高后对健康和医疗卫生需求相应增加。二是与医疗卫生的特点有关，即存在着医疗保险的第三方支付的作用，使得人们在消费医疗时并不直接承担费用。花别人的钱一定比花自己的钱大方，这是消费医疗与消费其他产品和服务不同的地方，也是医疗费用过度增长的根本原因之一。三是从医疗服务流程微观层面分析，药企、政府定价部门和医生在药品流通中的“三重垄断”、医院的趋利行为等都可因政府理顺协调不够和监管不力而造成医疗费用的可控性上涨。四是有数据显示，中国高端医疗器械八成被外国跨国企业垄断，外国医疗器械在中国大医院占有率超过70%。外资与合资企业成为中国医疗器械市场的主力军，进口产品已垄断了中国的销售市场，也是造成患者医疗费用偏高的原因之一。
目前，看病贵比看病难更难以解决。这是因为看病难可以通过加大政府主导，短期内增加卫生投入以及补需方，并随着全区经济的发展、社会的稳定、民生的改善，尤其是全国“卫生援疆”的推进，使各族群众就医的便利、公平会得到较快和较好的解决。但看病贵涉及面广、矛盾错综复杂，尤其是公立医院的垄断地位、自身利益和医务人员的改革的积极性，并非能够很快地协调好维护好。对此，从微观层面分析，要以公立医院为重点，采取以下控制医疗费用过度增长的有效措施。一是按照“医院发展靠政府，运行靠医保”的发展思路，加大从医疗费用支付的角度进行调节，包括直接控制医疗产品和服务的价格或医疗费用的支付总量，以及支付方式的调整。二是控制医疗资源的市场准入和结构。由于信息的不对称、医疗本身的复杂性、专业性和治疗结果的不确定性等，医疗供给方具有引导和创造需求的能力，所以政府对医疗设施的基本建设、大型医疗仪器、昂贵的医疗服务项目都要进行市场准入审批。为此，一方面要充分发挥医疗保障在支付医疗费用方面的引导和制约作用，改善支付手段和方法。另一方面，政府在医疗资源的市场准入和结构方面应当发挥积极的计划与引导作用。由于其间关系甚为复杂，需要认真分析、研究并采取科学决策。
与内地比较，新疆的卫生事业发展相对落后，致使医改的基础差、起点低、预期高，又涉及民族团结、社会稳定、边防安全等，这要求医改积极、慎重、稳妥，就更加加重了医改操作中的复杂性。
参考文献：
[1] 国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室.深化医药卫生体制改革问答.北京：人民出版社，2009.4
[2] 李玲.健康强国.李玲话医改.北京：北京大学出版社，2010
[3] 朱幼棣.大国医改.北京：世界图书出版公司北京公司，2010.10
[4] 陈文玲、吕利华.2011年中国医药卫生体制改革报告.北京：中国协和医科大学出版社，2011