老年急性心肌梗死16例误诊分析

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摘要：目的 探讨老年急性心肌梗死首诊误诊的原因。方法 回顾性分析16例不典型心肌梗死患者的临床资料。结果 在16例误诊患者中，误诊为误诊为急性心衰、冠心病心绞痛、胆石症、心律失常频发室早、高血压脑梗死、牙痛、咽痛、心脏神经官能症。结论 老年不典型心肌梗死患者因临床表现不典型而易导致误诊，延误治疗。目前临床医生应掌握其各种临床特征并动态观察心电图及心肌酶谱的变化，提高诊治水平，以减少病死率。
关键词：老年人；心肌梗死；误诊
中图分类号：R542.2 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）04-0-01
近年来老年急性心肌梗死（AMI）的发病率和病死率明显增加。由于老年人疼痛阈值增高，对疼痛的敏感性降低，故发生AMI症状常不典型，极易误诊。文献报道，误诊率高达25%[1]。为提高对不典型AMI临床表现复杂性的认识，现收集整理本院2008年1月-2012年12月共误诊AMI16例，结合文献进行分析如下。
1 临床资料
16例，其中男11例，女5例，年龄61-83岁，平均74岁。16例中有冠心病病史者4例，糖尿病3例，高血压3例，高血脂2例，肺心病2例，神经官能症2例。其中前间壁心梗3例，下壁心梗3例，正后壁心梗3例，前壁心梗3例，心内膜下心梗4例。
2 结果
误诊时间为3小时至2天。误诊为急性心衰3例（3/16），冠心病心绞痛4例（4/16），胆石症1例（1/16），心律失常频发室早2例（2/16），高血压脑梗死2例（2/16），牙痛1例（1/16），咽痛1例（1/16），心脏神经官能症2例（2/16）。
3 原因分析
（1）以心衰为首发症状而误诊。急性心梗时，心肌收缩力减弱，新排血量下降，出现肺淤血心功能不全。原无心力衰竭者表现为左心衰，原有心衰者呼吸困难加重。心衰是不典型急性心梗最常见的临床表现之一。
（2）以腹痛为首发症状而误诊为急腹症。下壁心梗时，因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时，刺激迷走神经引起腹痛、恶心、呕吐误诊为急腹症。
（3）以咳嗽、咯痰、气喘为首发症状而误诊为肺心病。急性心梗时，心排血量下降，心室舒张终末期心室腔内压力高，造成肺淤血心功能不全，在原有慢性病的基础上症状加重，常被误诊为肺源性呼吸困难。
（4）对急性心肌梗死得早期心电图表现认识不足误诊为心绞痛。心电图是诊断心肌梗死最基础也是最重要的手段，但由于患者早期心电图上不典型，Q坡尚未形成，只有T坡或ST-T改变，尤其是非透壁性心梗，临床医生常因缺乏经验而误诊。
（5）以不典型部位疼痛为首发症状而误诊为咽喉疾病或牙痛。由于心肌缺血缺氧，造成酸性代谢产物刺激新交感神经传入纤维，经胸交感神经接1-5沿传入神经至脑产生痛觉，痛觉可向C2-T10任何部位放散，除引起胸骨后疼痛外，亦可放射到咽、下颌引起咽喉疼痛或牙痛。
（6）以言语不清、肢体瘫痪为首发症状误诊为高血压病、脑梗死。急性心梗时新排血量下降脑供血不足，尤其原有脑动脉硬化的老年人已发生脑循环障碍。
（7）因心悸、失眠、记忆力减退而误诊为心脏神经官能症。心脏神经官能症发生心梗时多数以生物一位原发病加重，特别是女性患者更易误诊。
（8）因右上腹疼痛B超示胆石症，心电图尚正常而维持原诊断而误诊。由于心脏受T2-T5-6脊神经支配，胆囊受T4-5-T9脊神经支配，二者在T4-5脊神经处有交叉现象，当但交通和胆囊内压升高时，可通过脊髓节神经反射引起冠状动脉收缩、狭窄，血流减少，导致心肌缺血、缺氧，发生心肌梗塞。
4 讨论
对老年心肌梗死的各种不典型表现缺乏足够认识，尤其是对特殊表现不够熟悉，特殊部位疼痛及不典型心电图的认识不足，单纯观察发病时心电图，应与患者以往的心电图比较，注意动态变化。由于心梗的部位、个体差异及病情不同，临床表现差别很大。
老年人发生AMI时疼痛症状不典型，因为老年人神经系统衰退，对疾病的敏感性降低，痛域升高；并且由于长期反复发生相对冠状循环障碍，多出现散在微小的梗死病灶，而急性的大块透壁梗死少见[2]；冠状动脉痉挛进展缓慢及复发心肌梗死多，梗死可发生在心肌寂静区[3]；尤其是原有冠心病、慢支、肺气肿、糖尿病、高血压、以及脑血管病患者发生心肌梗死时更容易误诊[4]。因此，应了解老年人发生急性心肌梗死时出现不典型症状的病理生理基础，减少误诊为其他疾病的几率。因此，对老年就诊者，当遇到下列情况应及时做心电图和血清心肌酶检查，以便对不典型心梗早期做出诊断。老年无痛性心肌梗死首发症状复杂多样，尤其是有冠心病和肺心病因素并发高血压、糖尿病、脑血管病的患者，很容易误诊。临床工作中对就诊的老年人要有“心梗的意识”；对出现上述多种症状的老年患者要常规进行心电图检查和血清心肌标记物浓度检查，并观察动态改变，以期能早期发现、诊断，减少误诊[5]。
参考文献
[1]吴可光，傅勇.老年急性心肌梗塞诊治原则与经验[J].实用内科杂志，1998，12（2）：24.
[2]尚振铎，朱堃山.不典型急性心肌梗塞漏误诊临床分析[J].实用内科志，1999，10（2）：40.
[3]翟亚东，田福星.首发症状不典型的急性心肌梗死误诊分析[J].临床荟萃，2003，18（15）：878-879.
[4]周贤根.不典型心肌梗死20例首诊误诊分析[J].实用医学杂志， 2009，25（2）：260.
[5]刘冬洁，宋耀锋.老年无痛性心肌梗死误诊为其他疾病37例分析[J].中国现代医生，2010，48（7）：125.