误诊冤案６宗“最”

xiqasidujaxeo

策划：本刊编辑部
执行：张宇
指导专家：北京中医药大学附属东直门医院呼吸科主任医师苏惠萍
中山大学肿瘤医院腹科教授万德森
大连医科大学附属第一医院心内科教授林治湖
众所周知，诊断是有效治疗疾病的第一步。诊断这一步出了问题，就好比南辕北辙，再怎么治疗也是徒劳。然而不久前，广东省卫生厅副厅长廖新波在博文中称：目前中国医生的诊断有30%是误诊；如果在门诊看病，误诊率是50%。此言一出，立即在社会上掀起轩然大波！
误诊是客观存在的。那么，哪些疾病易被误诊？作为普通患者，为避免误诊，又该做些什么呢？请看本期特别策划——
“冰山美人”的秘密
瑶瑶是公司有名的美女，高挑的身材，无可挑剔的五官，引得男员工们每天围在她身边打转。然而，瑶瑶总是拒人千里之外，不跟大家过多交流。她每天换一套衣服，上班经常迟到，每次从她身边经过，都能闻到很浓的香水味。她被同事们称为“冰山美人”。
在公司里，我是唯一和她说话比较多的人，但我们也并非很好的朋友。直到那次公司组织温泉度假，我才无意中知道了她的秘密和苦楚。
泡温泉就要换泳衣，因为是年底，去度假的人特别多，她占着个更衣间很长时间不出来。我一急就把门推开了，一下子看见了她腰间有块纱布，她正用绷带把纱布绑在腰上，缠紧。我一看吓坏了，马上关上门退了出来。
10分钟后她换好衣服出来了，走进一个小池子独自坐着。我一直为刚才的鲁莽行动很自责，就主动过去跟她道了个歉，“刚才真对不起，我不知道你是在处理伤口。”此时的瑶瑶显得很平静，她说，那不是伤口，是粪口。
粪口？什么是粪口？我还傻傻地追问。她叹了口气说，粪口就是人工肛门，我是直肠癌，因为发现晚，全切了……
原来，3年前，瑶瑶发现自己有便血，以为是痔疮，去医院检查的时候又因为害羞拒绝医生做直肠指检，一直当作痔疮治疗。便血持续半年多，她感觉症状更严重了，再次去医院检查，却被确诊为直肠癌，而且已经失去了保肛手术的机会，只能做全切术，终身要带一个人工再造的排便口，大肠的排泄物就从那个人工粪口中排出。
从此，她每天要花很多时间清理粪袋，为了掩盖异味，她不得不喷上浓重的香水……而这一切，都源于那一次误诊。
事实上，误诊在全球都是无法避免的。英国学者维农·科尔曼在著作《别让医生杀了你》中提到，2006年，美国有近10万人因误诊而死亡，这个数字超过了凶杀、交通事故和绝症。美国卫生署统计显示，在100名因心脏病发作死亡的患者中，只有53人生前得到确诊。
虽然此后有不少医学专家出面解释，误诊并非有些人形容的那样可怕。但误诊是客观存在的，一些症状多变的疾病确实存在相当高的误诊率。
也许您会说，误诊是医生的责任，普通患者只能听天由命。其实不然，患者恰恰是决定诊断正确与否的关键！如果普通患者具备一些疾病的相关知识，就能更好地理解医生的意图，配合医生的问诊和完善相关检查，对正确诊断大有裨益。
“十人九痔”：最易引人误入歧途
常言道“十人九痔”，确实，痔疮十分常见，且常伴有血便。因此，人们常常把便血都归咎于痔疮，而忽略了肠癌也有便血。因此，大肠癌被误诊的病例屡见不鲜，特别是年轻的大肠癌患者，在某些地方误诊率高达六七成。
如何区别两种原因导致的便血呢？
痔疮便血常不伴有里急后重或肛门不适，且常有粪便排出后肛门滴血或喷血，颜色鲜红，血与粪便不混合。
肠癌便血视癌瘤部位高低而不同，肿瘤血便常伴大便习惯、性状（如大便变细）的改变，或里急后重、肛门不适，且粪便与血相混。若肿瘤靠近肛门，便血颜色较鲜，距肛门较远则颜色为褐色或暗红色，有时呈果酱样。
凡有便血，都应找医生检查一下，不要自以为是，耽误诊治。如果医师提出做肛门直肠指检，患者应积极配合，并最好做肠镜检查和活检以确诊。为早期发现肠癌，专家建议40岁以上的人群都能接受一次肠镜检查。
“心痛”：最变幻莫测的痛
医生们发现，心脏病有时也有“假”。在心胸疾病的诊断中，最易被误诊的就是冠心病心绞痛。
在美国，每年约有500万人因胸痛去看医生，其中的多数（约300万人）为非心脏原因引起的胸痛。但是，出现胸痛的症状时，人们首先想到的都是心血管病，因而被误诊为冠心病者甚众。实际上，许多患者的胸痛并不是冠心病，而是其他疾病引起的，可称为“非心源性胸痛”。常被误诊的主要有心脏神经官能症、食管源性胸痛、胆-心综合征等。
◇心脏神经官能症
心脏神经官能症是神经衰弱在心脏方面的表现，发生率很高，约占心血管病的10%，多见中青年，以女性为多，尤其在更年期更为常见，多是患者神经高度紧张、思虑过度、脑力疲劳、休息不佳引起植物神经功能紊乱造成的。
鉴别要点心脏神经官能症的症状多变，胸痛时间与部位不固定（串着痛），爱出长气。此种胸痛与体力活动无关，多在静息时出现，痛的性质呈针刺样或闷痛，持续时间不一，短可为数秒，也可长达数小时（口含硝酸甘油无效且心头昏胀）。这些表现都与心绞痛有明显区别。为进一步弄清楚，也可作心电图、运动心电图、冠脉CT等检查，结果均为正常。
◇胆-心综合征
胆道疾病可以引起类似心绞痛的症状，称为胆-心综合征，也常被误诊为冠心病心绞痛发作。在老年人胆道疾病中，出现胆-心综合征表现者可高达70%以上。
鉴别要点与心绞痛不同，胆-心综合征的心前区痛可突发突止，呈刺痛样、阵缩性痛，多由上腹部放射至心脏部位，心电图上可有心肌缺血表现（引起冠脉收缩），但患者不伴有恐惧感，持续时间可长可短，每次发作时间不一致，口含硝酸甘油不能安全缓解，而抗胆绞痛治疗有效。
◇食管源性胸痛
在非心源性胸痛中，食管病变引起的胸痛最常见，大约占到了一半。最常见的食管源性胸痛主要有胃食管反流病、食管贲门失缓症和食管裂孔疝。
鉴别要点与冠心病引发的心绞痛不同，食管源性胸痛多为卧位休息、夜间及在进餐或饮水后发生，而活动常可缓解。因此在进餐、饮水后或多在卧位时出现胸痛的患者，如无心绞痛的客观证据，应想到胃食管反流病。食管镜检查是确定此病的重要方法。
咳嗽，最富有玄机的“小毛病”
咳嗽并不是什么大毛病，但其背后玄机重重，极易导致误诊误治。以咳嗽为主要表现，常引起误诊的疾病有：
咳嗽变异性哮喘顾名思义，这是一种“变异”的，以咳嗽为主要表现的哮喘。由于并不是以喘息为主要表现，患者压根就没想到自己的病和哮喘沾边，极易将其与支气管炎、结核等引起的咳嗽混淆，导致误诊误治。
该病以长期反复发作性干咳为主要症状，多在夜间或清晨发作，重者阵咳可达3～5分钟，影响睡眠；在有诱因时（如剧烈活动、冷空气、甜咸饮食、特殊气味、感冒等）咳嗽加重，诱因清除后咳嗽减轻；常有湿疹或鼻炎史，家族有哮喘史或过敏史；胸片正常或能排除引起慢性咳嗽的疾病（如结核等）时，更应注意此病。
如高度怀疑本病，可做支气管激发试验，或用气管扩张剂试验性治疗。咳嗽变异性哮喘治疗应按哮喘的规范化治疗方案执行，总疗程最好维持在1年以上。
反流性食道炎咳嗽的病因竟然在胃，听起来似乎有点不可思议。但据统计，因反流性食道炎引起的咳嗽，约占慢性咳嗽的10％～20％，咳嗽甚至可能是胃食道反流病的唯一表现。
由于呼吸道与食管和胃受同样的神经支配，其中任一器官发生功能紊乱，都将殃及另一器官的功能。所以，当中老年人出现慢性咳嗽、久治不愈时，应考虑是否有反流性食管炎。它与饮食有关，尤其伴烧心、口臭。此外，饮酒、果汁、咖啡，吸烟，服阿司匹林可加重症状。一旦确诊，睡觉时最好将上身部位稍抬高，并运用抑酸药、胃肠动力调节剂等治疗，咳嗽将缓解或消失。
鼻后滴流综合征该病常因鼻炎、急性鼻咽炎或副鼻窦炎所引起，其分泌物倒流鼻后和咽喉部而导致咳嗽，症状有咽部痒感、短促咳嗽、咳而不爽、仰卧时加重，部分患者可感到有液体流入咽喉的感觉。经控制鼻炎症状后，咳嗽症状可缓解。
药物反应一些高血压患者，在口服血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物（如卡托普利等）后亦可出现干咳，在问清病史，调整药量或停用后，咳嗽即可减轻或缓解。
尖锐湿疣：最尴尬的误诊
性病的诊断书不仅是对患某种疾病的判断，有时候更是对此人品德操守的否定。然而尖锐湿疣却恰恰是一种容易误诊的性病，很多人对于私处的不适羞于启齿，选择去一些小诊所就诊，更容易导致误诊的发生。
在临床上，把其他疾病误诊为尖锐湿疣的较多，而将尖锐湿疣误诊为其他疾病的很少。容易和尖锐湿疣混淆的疾病主要有：
（1）冠状沟珍珠疹。这种皮疹多发生在龟头冠状沟处，为皮色或淡红色针帽大柔软的小丘疹，表面光滑，排列成一行或二行。它最大的特点是长时间存在，不会在短期内增大。这是最容易被误诊为尖锐湿疣的男性疾病。
（2）假性湿疣。发生于20~30岁女性外阴，这是最容易被误诊为尖锐湿疣的女性疾病。
这种皮疹位于两侧小阴唇内侧面，为群集不融合的鱼籽状或息肉状小丘疹，1~2毫米大小，触之有颗粒感或柔软感，淡红色，较潮湿，一般无自觉症状，有的有轻度痒感。
（3）皮脂腺异位症。本病为多发性淡黄色小丘疹，直径1~2毫米，无特殊不适感。其最大特点是密集存在的小疙瘩，位于皮下，表面有正常皮肤。
颈椎病：最易引起“错觉”的疾病
对颈椎病，大家也许并不陌生。但大多数人只有当颈部出现不适的时候，才会考虑到颈椎病。实际上，颈椎病的表现错综复杂。它可以分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型，等等，临床表现复杂多样，上至头部，下至腿足，浅至皮肤，深至某些相关脏器都可表现异常，出现头痛、头晕、胸痛、恶心、呕吐、眼睛发胀、视物不清等症状，使人产生是心脑血管或胃肠道疾病的“错觉”，实际上病根往往在颈椎。
◇误诊为脑部疾病
颈椎增生压迫椎动脉引起动脉供血障碍，导致一时性脑血液供应严重不足，产生眩晕、意识障碍等表现，常常被误诊为脑动脉硬化、高血压脑病，因此到神经内科治疗。有的甚至还被诊断为耳源性眩晕如美尼尔综合征而到五官科治疗。还有患者会出现血压升高表现，而被误诊为高血压。
颈椎病区别于上述疾病的特点是：患者常因突然扭头而出现颈性眩晕、天旋地转，身体站立不稳甚至猝倒，倒地后可较快清醒，仅有短暂意识障碍，无后遗症。此类患者可伴有头晕、头痛、恶心、呕吐、出冷汗等症状。
◇误诊为眼科疾病
颈椎病还可表现为眼胀痛、瞳孔一边大一边小，耳鸣眼花，视力下降。这些症状与颈椎病造成的植物神经功能紊乱有关，但却常常被认为是眼睛出了毛病而到眼科治疗。
◇误诊为冠心病
表现为心前区疼痛、胸闷、早搏等心律失常，或胸大肌疼痛、间断隐痛或阵发性刺痛，向一侧转动头部时最为明显，有时疼痛难以忍受。这种疼痛被误诊为冠心病，其实这是颈背神经受颈椎骨刺激和压迫所致。
◇误诊为食道疾病
颈椎病可直接压迫食管后壁，引起食管狭窄而出现咽部有异物感，后又觉吞咽困难，持续存在，进行性加重，应注意与食道癌鉴别，做胃镜、颈椎正侧位片等检查有助于明确诊断。
◇误诊为前列腺病
有的患者系脊髓受压引起肢体麻木无力、大小便费力，有的伴有尿频、排尿不顺畅甚至排尿困难。因此，若有上述症状的患者同时又有颈部症状，应怀疑是颈椎病引起。
胰腺癌：最善伪装的“癌中之王”
近年来，恶性肿瘤5年生存率排行榜上，胰腺癌始终是生存率最低的，其死亡率几乎与发病率相当，被称为是癌症的“王中之王”，被国际外科界列为“21世纪的顽固堡垒”。
胰腺癌死亡率如此之高，其中一个重要原因就是难以早期发现，由于胰腺癌的表现是上腹部疼痛、消瘦、黄疸、发热、恶心、呕吐，故常被误诊为胃炎、消化性溃疡、肝炎等疾病。据统计，胰腺癌的临床误诊率在35.5%~87.5%之间。
胰腺癌鉴别要点
1.顽固性上腹部痛。尽管胃病也可出现上腹痛，但现有的抑酸药基本能控制住症状，缓解疼痛。而胰腺癌的腹痛不但用胃药无效，而且呈持续性，基本没有明显缓解时间，用一般的解痉止痛剂难以奏效，常需麻醉药。
胰腺癌的疼痛还与体位有关，仰卧与脊柱伸展时疼痛加剧，夜间常使患者辗转不眠，采取蹲下、前倾坐位、蜷膝卧位，可使腹痛减轻。
2.出现黄疸，而没有胆结石等疾病。胰腺癌患者90%都有黄疸，黄疸多出现于腹痛发生3个月左右。
3.体重减轻。胰腺癌虽隐秘，但其引起的消耗却遮掩不了。约有80%患者有引人注目的体重减轻，在数月内体重可减轻30公斤，渐呈恶病质状态。胃病患者因消化吸收障碍也会有体重减轻，但不会如胰腺癌这般明显。
4.其他表现。近期出现脂肪泻（大便中出现脂肪样物质）或糖尿病突然加重。
编后：误诊是谁也不愿看到的事情，但作为患者，必须冷静地看待误诊。须知，误诊仍是全球医学难题，在医学相对发达的美国，误诊率也高达15%~40%。因此，患者不应过于苛求医生，而应该尽可能配合医生，充实自己的医学保健知识，摆正心态，与您的主治医生一起，找到疾病的元凶，最终战胜病魔。
误诊大多集中在一些症状表现复杂、多变的疾病上。这些疾病相互之间的临床表现十分相似，但如果能抓住其鉴别诊断的关键点，就可以使原本“剪不断、理还乱”的“案情”变得泾渭分明。
您的哪些举动，可能导致误诊
隐瞒病史这种情况更多见于妇科，特别是非婚女性。因隐瞒性生活史导致医生将宫外孕错误地判断为阑尾炎等其他外科疾病的很多见，人为地贻误病情，严重的会危及生命。
夸大病情多见于老年患者，就诊时怕得不到医生的同情和注意，诉说病史时夸大病情，直到把医生的注意力引入错误方向。比如一些高血压患者本是轻度属一期，因夸大自觉症状，医生又忽视全面多器官检查，误诊为重度，不适宜地加用降压药，结果诱发心绞痛和脑中风。
缺乏合作医生了解疾病很大部分依靠的是患者诉说的病史。诉说时漫无边际、杂乱无章，甚至把诉说症状当成了宣泄情绪，往往会影响医生的信息收集。特别是在繁忙的门诊中更会造成病史采集不准，如果遇到年轻一点的医生，更可能会从一开始就为医生的错误思维定了调。
“对号入座”误导医生最让医生发愁的是对医学一知半解的患者，他们的“对号入座”会干扰医生的思维。现在资讯越来越发达，很多患者在看病前会自己先到书店看书，在网上查资料，这样难免对号入座，觉得自己患的就是“这种”疾病，然后在叙述病情时下意识地误导医生。