以发作性心慌为主要表现的不稳定型心绞痛1例

gianmaliyotz

【关键词】发作性心慌；不稳定型心绞痛；误诊
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.29..01
1 病例资料
患者，女，58岁，农民。因发作性心慌2年，加重2月，伴头昏，失眠，于2010年4月26日往某医学院附属医院就诊，门诊以“心慌原因待查，心律失常”收入院。
近2年来，患者常出现心慌，每次10～20 min，多于惊吓、激动、吵闹及活动后发生，心情平静后渐渐缓解，心慌时无胸闷，胸痛，气促，呼吸困难，汗出等，也无肩背放射疼痛。伴头昏，多梦，胆怯易惊，精神不振。近2月来，心慌症状加重，发作频繁，每日3～5次，且发作时间延长，每次大约30 min左右。入院前1月，在外地先后住院2次（共计21天）、门诊随诊4次。心电图：窦性心律，房性早搏，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF、V3、V5，ST段下移0.05～0.10 mv。彩超：左室非对称性肥厚，升主动脉近端增宽，双侧肾上腺未见占位性病变。头颅CT：双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。尿常规：Pr+，RBC+。血糖、血脂、肝功能大致正常，甲状腺功能试验、尿素氮、肌酐、尿酸正常。两次住院均诊断为高血压病，脑梗塞，躯体化障碍。经扩管、降压、抗凝、调整植物神经等治疗，心慌等症状时轻时重。既往有高血压病病史5年，最高
220/130 mmHg，间断服用硝苯地平缓释片、卡托普利片等，血压一直控制不理想。否认糖尿病病史，无吸烟、饮酒嗜好，否认高血压病家族史。查体：T36℃，
R20次/min，P95次/min，BP165/70 mmHg。神志清楚，精神可，皮肤、巩膜无黄染，双眼睑有轻度水肿，双肺未闻及干湿性罗音，心率95次/ min，律齐，心尖区可闻及2级收缩期吹风样杂音，腹软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。长程心电图：窦性心律，心率范围62～106次/min，平均心率75次/min，全程多源房性早博374次、成对房早16次、短阵房速1阵次（连发5跳），监测过程可见ST-T缺血型改变（与频率无关）。冠脉造影：左主干开口狭窄约90%，左回旋支远端狭窄约90%，左前降支、右冠脉未见明显狭窄。双肾动脉非选择性造影：左肾动脉近中段狭窄约40%，右肾动脉起始段狭窄约80%。确诊为冠心病、不稳定型心绞痛，肾动脉狭窄，继发性高血压，遂转入心胸外科。同年5月20日，行冠脉搭桥术，术后心慌消失，偶有失眠。随访至今，一般情况尚可，生活自理。
2 讨 论
不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）为冠心病临床常见类型，胸痛的部位、性质与劳力型心绞痛相似，只是1月内胸痛发作的频率、程度、时限及诱发因素等特征发生改变[1]，而以发作性心慌为主要表现，实属少见。
临床医生应提高对冠心病特殊表现的认识，加强学习，潜心观察，见多识广。既然有高血压病史5年，且为绝经期妇女[2]，诊断就首先要考虑与基础疾病相关联的常见疾病—冠心病。在冠心病检查方面，體表心电图有其局限性，长程心电图、心电图负荷试验意义稍大，有条件应行冠状动脉造影。
疾病诊断必须严格按照诊疗常规，并借助现代理化检测手段，功能性疾病诊断一定要慎重。任何疾病在未排除器质性疾病之前，尤其是女性，不能轻易作出神经官能症、更年期综合征之类的结论。因为女性患者天生性格多疑，情感脆弱，主诉繁多，客观存在的主要症状往往被纷繁复杂的精神症状所掩盖。医生由于受习惯思维的影响，先入为主，误认为是精神心理因素作怪，以致误诊未能及时纠正。
此外，对于反复住院或治疗效果不理想的病例，不能以一份“再次入院录”了事，更不能照搬外院诊断结果，应重先询问病史及体检，再次罗列诊断要点，综合分析判断，不能一错再错或跟着别人犯错。
参考文献
[1]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2012，282.
[2]毛焕元，杨心田.心脏病学[M].北京：人民卫生出版社，1995，1351.
本文编辑：李 豆