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胸痛误诊45例分析

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发表于 2022-2-27 19:53:09 | 显示全部楼层 |阅读模式
【摘要】目的探讨胸痛误诊的原因及有效的诊疗方法。方法针对胸痛误诊的45例患者,分析其误诊的原因,并对存在问题进行改正,提出有效的诊疗方案。结果误诊原因为:定向思维、忽视了一病多因及多因一病、对辅助检查结果未能正确分析利用。结论胸痛的临床表现千差万别,会危及生命,医师应根据明显的特异性症状、体征,审视病情,需要较短时间做出恰当诊断及处理。
【关键词】胸痛;误诊;误诊原因
胸痛是常见临床症状,有的胸痛可随时危及生命。正确的病因诊断有重要的意义。在临床工作中,突发的急性胸痛病很容易让人想到急性冠脉综合症(ACS),但实际上,仅有15%-30%的急性胸痛是由ACS引起!但ACS近年发病在我国城乡都明显的增长。因此,对急性胸痛的诊断首先要想到ACS的可能,也应积极寻找引起病状的其他原因,不应将胸病视为ACS的特有症状,造成病人的误诊。
现对我院心内科2005——2011年收治的45例胸病误诊急性冠脉综合症的病人进行分析如下:
1临床资料
本组男29例,女16例,年龄35-74岁,平均53岁。临床均以胸病为主要表现,误诊急性ST段抬高心梗6例,非ST段抬高心梗22例,不稳定型心绞痛17例,最后确诊疾病:心血管神经症7例,更年期综合症5例,胆心综合症3例,肥厚梗阻型心肌病2例,急性心包炎3例,早期复级综合症5例,主动脉夹层7例,肋软骨炎5例,带状疱疹5例,左肺炎3例,心电图检查均有ST段或T波的改变,心肌酶升高3例,其中急性心包炎2例,主动脉夹层1例。胆心综合征病人经肝胆脾彩超检查有胆囊炎、胆石症,硝酸酯类静脉应用无效,应用解痉药物有效后确诊。心血管神经症及更年期综合症病人应用冠脉造影、冠脉CT等检查排除冠心病诊断,肥厚梗阻型心肌病应用心脏超声检查,明确诊断,早期复极综合症,带状疱疹,主动脉夹层各有1例,实行了溶栓治疗,但最后主动脉夹层病人均转入上级医院经主动脉3DCT或MRI等检查确诊,左肺炎也通过胸片及肺CT检查确诊,经抗炎治疗好转出院。
2讨论
胸痛的临床表现千差万别,危险性也存在较大差别,对危及生命的凶险疾病,需要较短时间做出恰当诊断及处理,倘若误诊和漏诊会导致严重的后果,反过来,如果把一些预后较好的非心源胸痛误诊为严重的心源性胸痛,又会增加病人的顾虑和心理负担,甚至影响生活质量,因此需分认识胸痛病人的临床症状,及时恰当进行鉴别诊断,尽早给出正确的诊断,以防误诊。心血管神经症病人胸痛常被误诊为心绞痛,其疼痛部位不固定,表现为刺痛或刀割样痛,持续时间短,或表现长时间持续性隐痛,多局限于左乳下区很小范围,胸病发作与劳力无关,活动结束后,甚至休息状态易出现胸痛,伴有心悸胸闷,紧张不安、长期失眠等。更年期综合症患者叙述心前区刺痛,常伴有心悸发作样潮红、头晕、情绪激动、失眠、皮肤异常等感觉。胆囊炎、胆石症常在饱餐后发作,持续时间长,心电图有心律失常及ST-T改变,因此易被误诊冠心病,含硝酸甘油无效,对解痉药物有效。肥厚梗阻型心肌病,有劳力性胸痛,可持续性或间断发作,12导联心电图Ⅰ、avL、V4-6导联ST段下移,深大而对称性倒置的T波,临床很易误诊ACS,做心彩超可确诊。急性心包炎,因胸痛,心电图ST段抬高而易误诊急性心梗,尤其合并心肌炎,伴心肌酶升高者,但心包炎心电图ST段呈弓背向下抬高。早期复极综合症是一种常见的心电图变异,一直被认为是良性的,现在认为并不总是良性的,可能在一定条件下与心源性猝死有某种潜在联系[1],可表现为心前区刺痛或挤压痛,有时放射至左肩、左臂,含硝酸甘油不能缓解,心电图主要表现为明显J波,ST段呈凹陷向上抬高,以V2为著,ST段抬高导联T波高耸,两肢对称,无动态演变。主动脉夹层临床表现复杂多变,易误诊为ACS,其胸痛突然发作,呈刀割样或撕裂样,疼痛部位多在胸部胸骨区,向肩背部、上腹部扩展,部分患者伴有高血压。影像学检查方面,主动脉造影、CT、MRI及食道超声心动图均具有较敏感性及特异性[2],本组中有7例高血压伴有胸痛患者,表现为持续胸痛,初诊ACS,经心肌酶检查及观察心电图动态型改变,排除急性心梗。肋软骨炎受累部位于3、4、5肋软骨,表现前胸壁疼痛,因广泛放射而与胸内疾病相似,但受侵肋软骨有明显压痛,多次心电图检查无动态改变。带状疱疹侵犯肋间神经易误诊ACS,但对其疼痛部位及疼痛特点进行详细询问及检查,观察心电图动态演变,一般不难做出诊断。左肺炎当炎症波及胸膜,引起胸部刺痛,尤其无明显发热及咳嗽的患者,易误诊,本组2例均为老年女患,有心电图ST-T改变,以ACS收住院,经胸片及肺CT明确诊断。
误诊原因分析:①定向思维及把经验绝对化了的惯性思维是导致误诊的主要原因,没有仔细认真的研究胸痛的因果关系,而是把思路局限在所熟悉的冠心病上,从而导致误诊。②忽视了一病多因,多因一病,多因多病的临床辨证诊治观点,缺乏多病并存的临床经验。③对辅助检查结果未能正确分析利用,一是过分依赖结果,随意放宽诊断标准:患者有冠心病的易患因素,又有胸痛,加上医患双方对冠心病警惕性较高,所以忽略了必要的诊断程序,单凭心电图ST-T非特异性缺血改变,便主观臆断为冠心病;二是对心电图变化未予以足够关注:随着病程进展,早期复极综合症、主动脉夹层的心电图无动态演变,而胆心综合症、心脏神经官能症、更年期综合症,经冠心病实验治疗,原ST-T缺血及心律失常,无明显改善,医生未能及时抓住这一新情况并结合更趋明显的特异性症状、体征,重新审视,尽早发现原诊断错误。
参考文献
[1]舒娟,王东琦,薛小临,等.早期复极综合症总是良性吗[J].中华心律失常杂志,2007,11(5):390-391.
[2]罗芳,周宪军,惠汝太.主动脉夹层的诊断进展[J].内科危重症杂志,2007,13(5):266-268.
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