乳腺癌的临床表现

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作为一个浅表器官，乳房的病变通常比较容易被察觉，进而得以诊治。据报道，中国女性乳房良性疾病的患病率可高达70%，这一比例甚至较西方女性（约60%）更高。自10岁开始，乳腺病变的发病率就逐渐上升，20～49岁时为68.3%，45～65岁时达70.2%，高峰年龄段出现在40～55岁的人群中，而这一年龄段也正是乳腺癌的发病高峰时段，因此如何关注乳房健康、甄别良恶性病变并及时做出相应处理显得尤其重要。门诊时经常会遇到诸如某次体检发现一些乳房细小病灶、自觉一点点乳房疼痛不适就高度紧张、积极求医问药的患者，也不乏病变比较严重、两侧乳房已不对称才来就诊的患者。那么，如何才能有的放矢，既不冤枉一位“好人”，又不放过一个“敌人”呢？首先了解清楚乳腺癌的临床表现是非常必要的。
疾病的临床表现通常是一个逐渐发展演变的过程。乳腺癌常先以无痛性乳房肿块、乳头溢液、乳头凹陷及乳房表面皮肤改变为常见症状，可表现为其中之一或合并出现的数种症状。其中80%～90%直接表现为乳房肿块，且以单侧乳房的单发肿块为多见，发生于外上象限者较常见。任何以肿块为首要表现的乳房疾病，初起时都难以触及，增大后才成为可触及的肿块，但良性者一般生长缓慢，通常形态规则、触摸表面光滑有滑动感，质地柔韧或囊性感，边界较清楚、活动度较好，切除活检或影像学检查时还能看到完整的包膜征象；或虽然肿块边界不清晰、以局部增腺体厚为主，但伴随月经来潮前的规律性周期性胀痛。与之相比，乳腺癌可触及的肿块在有经验的医生手中能感觉到其质地比较硬、边界不清楚、形态不规则，或与周围组织发生粘连侵犯而不容易被推动甚至固定等特点，有时也可能感觉不到一个明确的肿块范围，但触诊局部明显孤立增厚、质硬而不对称。
虽然乳腺癌的肿块大多数是无痛性的，但极少数也可能合并疼痛甚至以疼痛作为首先出现的症状，这在既往存在反复感染的慢性乳腺病变、哺乳期乳腺癌以及炎性乳腺癌等类型中比较多见，需要仔细加以鉴别。
如果未能及时手术处理，癌肿通常增长较快，几个月甚至十天半个月就较前明显增大，进而侵犯周围组织或向远处转移扩散而出现相应临床症状或体征，譬如局部出现乳头内陷、乳头溢液、局部皮肤凹陷等间接表现。
乳腺癌引起的乳头凹陷常常是继发性、进行性加重的，即原来没有乳头凹陷的，短期内较快地出现了乳头凹陷或在原有的乳头凹陷基础上进行性加重。乳腺癌引起的乳头凹陷相对固定、触感僵硬，不能通过按摩、提拉等手法恢复至原有的正常状况，在乳头凹陷的同时，还常合并乳房的其他一些表现，如伴有乳晕或乳房其他部位的肿块、经久不愈的乳头溢液或乳头皮肤结痂脱屑等。
非妊娠哺乳期的乳头溢液，也就是非生理状态下的乳腺导管泌液，在乳腺疾病门诊者中约占10%的比例，常常为乳房纤维囊性增生症、乳腺导管扩张症、导管内乳头状瘤、脑垂体微腺瘤等良性病变所致，其乳头溢液性状多为乳汁样、清水样或稠厚较浑浊的淡黄色样，导管内乳头状瘤的溢液也可呈血性，一般病程进展缓慢，或经过治疗后呈溢液减少或消失的良性征象，而很少短期内即出现溢液及性状上的快速恶化进展。乳腺癌所致的乳头溢液，在乳腺癌患者中约占5%～10%的比例，但以乳头溢液为唯一症状者仅1%左右，其初期也可为多种多样，如浆液性、清水样、稀薄乳汁样或血性，或不易挤出，但随着病情进展加重、病灶逐渐增大破坏了正常的乳管结构，溢液性状会逐渐加深加重，最终呈或浓或淡的鲜血样，或酱油样、深褐色样、浓茶样，溢液量也会逐渐增多，或轻轻挤压乳头乳晕就会自行分泌出液体，这样的状况不会随着时间的推移而好转或消失。
除非炎性感染，良性肿块一般无皮肤粘连，也不会引起乳头回缩凹陷。而乳腺癌所致的乳头凹陷或乳头溢液，常在肿块之后或伴随肿块同时出现，以导管内乳头状瘤恶变、乳头湿疹样癌等原发于乳腺大导管者或导管内癌者合并乳头溢液较多见。近来随着医疗诊断技术的进步，像导管内癌这一类早期癌变在疾病较早期、仅仅存在乳头溢液而尚未形成明显肿块之前就时常能被检查发现，仅仅从症状体征上很难与良性乳头溢液相区别。因此，在非妊娠哺乳期出现乳头溢液，不管如何都需要仔细查明原因，做到早诊早治，防止漏诊误诊。此外，乳腺癌所致的乳头凹陷和乳头溢液多为单侧、单管性，双侧或多根乳管同时发生恶性病变的情况极少见，这也是恶性与良性乳头凹陷、乳头溢液的区别之一。
乳腺癌持续发展，必将逐渐侵犯周围皮肤皮下组织、经淋巴管及血管向远处脏器转移，进而引起相应的局部及全身性症状體征。乳腺癌导致的乳房皮肤改变，主要由于肿瘤累及侵犯乳腺腺叶间与皮肤垂直、连接深浅两层筋膜的Cooper纤维韧带，使纤维束缩短、牵拉导致肿瘤表面皮肤凹陷，即通常所说的“酒窝症”；若皮肤皮下的淋巴管受累阻塞，则会出现皮肤水肿呈橘皮状，即“橘皮症”；若肿瘤突破腺体向表面播散，在周围皮下及皮肤内种植生长，则会出现皮肤皮下散在质硬的结节，即“卫星结节”；病变晚期，严重者甚至破溃引起经久不愈、气味难闻的溃疡。
乳腺癌的局部扩散可侵及周围淋巴管并向其局部淋巴引流区转移。其中，最常见的淋巴转移部位是同侧的腋窝淋巴结，受侵犯而肿大的淋巴结逐步由小到大，数目由少至多，由可推动到融合固定。肿大淋巴结若再侵犯、压迫腋静脉，常可使同侧上肢水肿，侵及臂丛神经时则引起局部疼痛、肩部酸胀痛。也有约占乳腺癌总数0.3%～0.8%的患者，乳房内未及肿块，而单纯表现为腋窝淋巴结肿大，即所谓“隐匿性乳腺癌”，此时需要仔细检查，与其他原因导致的良性淋巴结肿大相鉴别，并排除肺和消化道来源的肿瘤。除可向同侧腋窝淋巴结转移外，约有5%的乳腺癌还可经前胸壁和内乳淋巴网的相互交通，向对侧腋窝淋巴结转移，以及向同侧锁骨上淋巴结转移，甚至跳跃转移至对侧锁骨上淋巴结，从而引起相应部位的淋巴结肿大。
发生全身其他部位转移时，就会出现相应部位的临床症状体征，尤其是部分预后不良的乳腺癌分子亚型，可较早出现远隔脏器的转移，进而出现相应脏器损害后的表现，如骨骼疼痛、头晕头痛、胸痛、腹胀、食欲不振等。有些进展期乳腺癌的其他转移症状甚至比乳腺癌原发部位的症状更明显，以至于医患双方都忽视了乳房问题而在一定程度上造成误诊、漏诊的可能。譬如有些患者对乳房肿块不太在意，直到发生了骨转移、产生腰酸背痛或骨骼疼痛，去检查后才发现是乳腺癌骨转移导致的症状，有些则是出现明显胸痛、胸闷气促等不适症状才去就医发现是乳腺癌肺部或胸膜转移所导致的情况。
需要注意的是，乳腺癌并不只是女性的专利，极少数男同胞也可能会罹患在他们看来难以启齿求医的乳腺癌。按目前全球癌症中心所公布的女性乳腺癌每年总发病数近210万例（我国约36万7千余例）这一最新资料计算，男性乳腺癌患病的绝对数也是一个令人吃惊的数字，男性乳腺癌常在家族中有类似的遗传性疾病（大约有20%的乳腺癌男性患者，其家族中都有亲人患有类似的疾病）、本身摄入较多雌激素类药物（如前列腺癌的治疗）、存在肝脏疾病而对雌激素灭活能力降低以及缺乏活动及肥胖的人群组中相对更高发，这也警示男性同胞们，养成良好的生活习惯、保持健康的体魄非常重要。男性乳腺癌由于腺体组织稀少，皮下病灶更容易被察觉而获得处置，但也由于癌肿与周围组织隔离的“障碍物”少，病变更容易向外扩散，兼之容易被忽视而延误治疗、以及缺乏对男性乳腺癌相关的治疗经验和研究，男性乳腺癌的总体预后比女性乳腺癌更差。近来发表在国际肿瘤学顶级期刊《美国医学会杂志·肿瘤学》上的一份大规模研究报告，在其所收集的1816733名美国乳腺癌患者资料中，男性乳腺癌数量为16025例，其中男性乳腺癌患者的平均确诊年龄比女性更大（男性为63.3岁，女性为59.9岁），总体死亡率比女性高19%，且在所有年龄阶段都有更高的死亡率。因此对于乳腺癌这一“男女通吃”的病种，男同胞们也不能对自己的乳房问题完全置之不理。
严格说来乳腺癌并无特征性非常典型的临床表现，难以通过某一症状或体征即能判定病变的良恶性，提示我們即便“看上去是良性的”乳房症状体征，也要加强警惕，注意观察、定期复查，而不能轻轻放过、不再处理。
龙景培
浙江大学医学院附属妇产科医院外科副主任，中国妇幼保健协会乳腺保健专业委员会副主任委员，中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会委员，浙江省医师协会乳腺肿瘤专业委员会副主任委员，中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会浙江省分会常务委员，浙江省预防医学会妇女保健专业委员会乳腺病学组组长，浙江省免疫学会临床免疫分会委员。
门诊时间：周四下午、周五上午