城乡医保整合的思考与探索

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摘 要： 2016年1月3日，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称《意见》），要求整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，并提出了整合后的具体制度设计、管理体制和运行机制等方面的要求。《意见》兑现了国务院关于医疗保险制度整合的承诺，暂时终结了医疗保险制度整合的学术争论。但是，整合后的城乡居民医保仍面临着一些问题与挑战。
关键词：城乡医保；医疗保险；制度整合
1.城乡医保整合的历史背景与现状
1998年至2007年间，我国先后建立了城镇职工医疗保险（简称“城职医保”）、新型农村合作医疗（简称“新农合”）和城镇居民医疗保险（简称“城居医保”）三大基本医疗保险制度，制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳，逐步实现了基本医疗保险在制度和人员上的全面覆盖，对于健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平发挥了重要作用。但是近年来，随着经济社会快速发展，人口流动越来越频繁，城乡分割的弊端逐步显现，三元并立的医疗保障体系，制度“碎片”化、管理分离、重复参保、资源浪费、保障水平城乡和地域差异较大等问题日益突出，严重影响了“人人公平享有基本医疗保障”目标的实现。
2013年3月《国务院机构改革和职能转变方案》确定，整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等，由一个部门承担，并明确要求在当年6月底前完成，但全国层面整合工作迟迟未有突破性进展。两年多后，2016年1月国务院印发文件《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，决定整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理和统一基金管理的“六统一”。国务院还明确了出台相关政策的时间表和路线图，提出各省（区、市）需在2016年6月底前对整合城乡居民医保工作做出规划和部署，各统筹地区需在2016年12月底前出台具体实施方案。这表明医保整合将进入新阶段，即从自下而上分散、部门间的僵持阶段，进入国家指导下有序的实质启动阶段。而这两大制度并轨的必要性在于，不仅有利于城乡居民保险身份的统一，更可为参保者带来实际的好处。一是不同人群间待遇更公平，整合后城乡居民尤其是农民可报销的范围更大；二是提高制度运行效率，避免重复建设、重复补贴；三是在统筹层次提高的同时，有利于增强医保基金调剂和抗风险能力。
2.城乡医保整合面临的问题与挑战
2.1关于管理权属的争议
在制度整合前，城镇职工医保、城镇居民医保两项制度，是由人社部来管理，而新农合则是由卫计委来管理。但在国务院明确的“六统一”内容中，并没有统一要求新整合后的城乡居民医保该由谁来管理。从地方的选择来看，河北、湖北、内蒙古、江西4省区，加之天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、宁夏、青海和新疆生产建设兵团，全国已有13地明确由人社部门统一管理城乡居民医保。但陕西省在日前出台的《陕西省深化医药卫生体制综合改革试点方案》明确，将整合后的城乡居民医保，实行市级统筹，由卫生计生部门统一管理，城镇职工医保仍由人力资源社会保障部门管理，而这也是目前首个明确由卫生计生部门来管理的省份。人社部与卫计委的职责和权益不同，分头设计的制度方案既受纵向的行政层级影响，也受横向的“部门文化”部门业务习慣与部门壁垒的影响，使制度与方案设计和实施处于“划地而治、部门割据”中。经办机构也因隶属不同部门，各自为政、各行其事，也对管理体制与经办机构的归并整合形成障碍。
2.2关于财务可持续性的一系列问题
目前，我国三大医疗保险制度存在严重的重复参保现象。有数据统计，农民工、乡镇企业职工、在城镇就读的农村学生、被征地农民等人群的重复参保比例约占城乡居民参保人数的10%左右，约为1亿人。而一旦整合，这些重复参保人群，尤其是省内重复参保人群将会消除。当这些人的重复参保被消除，消除重复参保后的城乡居民医保筹资总额将立即下降。
其次，按照国务院2015年的要求“职工医保、城镇居民医保和新农合保障水平稳步提高，政策范围内住院费用支付比例分别达到80%，70%和75%”可见，城镇居民医保和新农合政策范围内的待遇水平是不同的。而为了保障待遇的统一，在整合城乡医疗保险的过程中，必然采取待遇水平就高不就低的策略。因此，职工医保、城镇居民医保政策范围内报销比例将会达到和新农合一样，这将提高职工医保与城镇居民医保的基金支出。
再次，我国医疗保险保障项目体现在“三个目录”（诊疗项目目录、医疗服务设施项目目录及药品目录）中，城镇居民医保和新农合药品目录差距很大。根据国家医保目录统一的要求，一旦统一医保目录，意味着农村居民医保目录将大幅扩张，对医保支出会有影响。
最后，定点机构的统一可能导致农村居民就诊向城市流动，不利于分级诊疗，且增加医疗保险基金支出。如果允许农村居民在城镇定点机构自由就诊，由于城镇基层医疗机构次均门诊和住院费用通常为乡村医疗机构的3倍以上，这将与分级诊疗制度相冲突，并且推高医疗费用。在收入减少而支出增加的情况下，整合后的城乡居民医保制度的财务可持续性必将面临巨大挑战。
2.3缺乏顶层制度设计与有效监管
新农合与城镇医保的整合是城乡一体化加速发展的客观需求，也是学界的共识。但是学者们关于新农合与城镇医保整合的路径、方式、内容争议不休，莫衷一是。试点实践在各种观点之间摇摆不定，整合试点模式多样，试点政策各唱各的调，各有各的招。因而，试点的政策仍然是地方的、管理仍是分割的、制度建设仍然是碎片化的。城乡医保整合制度设计局限于试点地方，无法站在全国和全局考虑，缺乏顶层制度设计，为此丢失了制度整合的理念，制度整合的目标退而求其次，集中关注制度管理分割带来的管理效率浪费。在制度整合的管辖区域内，城乡居民医保实现相对公平。但是仍难以突破城乡不同板块、不同区域碎片化医保制度的封闭和利益争夺困境，没有从根本上解决流动人口医保权实现难的问题。
此外，在经过城乡居民医保整合工作之后的城乡居民的医保大都是由当地的人社部门进行管理。和原有的管理方式大致相似，经过整合之后的医保机构就被划分成人社部门下属的事业单位，其分管领导和负责人也是从人社部门内部调动过去的，对医保整合工作的管理内容和管理方法都不了解，往往只能落实人社部门对医保机构的相关决策的执行情况，并不重视维护参保人的利益和合法权益上的工作，这是我国在城乡居民医保整合工作中普遍存在的问题。目前我国的医保经办机构处于一家独大的情况，医保经办机构缺乏有效的监督和管理，部分地区虽然建立了专门的医保监督机构，但是独立性非常差，起到的作用十分有限，长此以往，十分不利于提高医保机构在未来的发展和进步。
3.启示与建议
3.1继续探索三大医保的整合之路
尽管《意见》要求整合城镇居民医保和新农合为城乡居民医保，但并没有提及是否再与城镇职工医保整合。因此，未來应该将三大保险制度整合在一起，在“六统一”的基础上，加上管理部门统一、信息系统和支付方式统一。一方面要规范医疗保险经办机构的管理制度，落实预算投入和人员编制，加强计算机信息系统等基础设施建设，提升经办人员的业务素质和服务水平；另一方面逐步提高医疗保险制度的统筹层次，合理划分各级医疗保险经办机构的职责，同时出台有关三项基本医疗保险制度之间转移接续的规定，最终建立起统一的基本医疗保险制度。
3.2加强对城乡居民医保整合工作的总体规划
从各地落实城乡居民医保整合工作的情况来看，整合城乡居民医保工作需要降低对试点制度的成本投入，减少资金浪费的情况。首先在明确主要负责机构的基础上，制定出科学、合理的制度和政策，对信息系统进行统一，提高医保结构的工作效率和服务质量，避免资源的浪费。其次是明确具体整合工作的整合步骤，积极推行三保合一，探索城乡居民医保和城镇居民职工医保缴费年限的计算方式，突破传统模式上制度限制，加快资金的整合工作，以提高管理效率。
3.3设立统一的管理部门实现管理职能的统一
应当设立统一的管理部门，使三大医保制度能够实现管理职能上的统一，从而大大减少管理成本，保证医保基金科学高效运行。就目前而言要加快建立和完善人社和卫计委等相关部门的合作机制，在进行整合工作之后，不论是人社部门还是卫计委在管理上都存在较大的局限性，因此要加强各部门之间对医保整合工作的沟通和交流，积极开展合作，有效利用各种资源来弥补在整合工作之后出现的缺陷，取长补短，尤其是在大病医疗保险和医疗资源整合、药品采购等方而的落实情况，最终建立起统一的管理职能部门。
3.4加强政府主导作用与监管力度
各地基本医疗保险制度能够顺利整合，得益于社会经济的发展、医疗保险机构经办能力的提升以及信息化建设步伐的加快。还有一点，也是最为重要的，即都离不开政府部门的财政投入和工作协调，政府一方面通过加大对基本医疗保险
以及公共卫生资源的财政投入，完善财政转移支付体系，不断提高城镇居民、新烈农村合作医疗的筹资标准和待遇水平，加快基本公共卫生服务均等化进程，为整合基本医疗保险制度提供经济和资源支持；另一方面，通过建立专门的领导小组和出台相应的法律法规，为整合制度提供向导、依据和硬性保证，公平、分步、有序地推进全民公平医保。
4.结语
医疗保险是政府为抵御民众的疾病风险而设置的基本社会福利，是缓解在社会发展过程中不断产生的医疗压力的有效保障，医疗保险制度的发展和建设影响着社会的平稳发展和进步。
我国社会保障体系进行改革和发展的最重要的环节就是要将城乡居民的基本医疗保险进行有效的统一整合，通过一些列的措施，将整合过程的问题解决好，结合我国的国情和发展水平，循序渐进，逐步的推进我国城乡居民的基本医疗保险整合，减小城乡差距，实现社会公平与进步的发展目标。
参考文献：
[1]田珍都.当前城乡居民医保整合工作存在问题及对策[J].行政管理改革.2015（02）
[2]王昕.城乡居民医保整合工作存在的问题及措施分析[J].行政事业资产与财务.2016（12）
[3]高秋明，朱恒鹏；，陈晓荣.城乡医保并轨与财政投入：基于已整合城市的分析[J].中国财政.2016（05）
作者简介：卫晓蔷，1992.06，女，汉族，皖宿州，安徽大学管理学院公共管理专业在读硕士研究生。研究方向：公共管理。