全科医生制度的立法思考

JulianMoor

摘 要 英美等国的国外实践表明全科医生是提升现代医疗保健制度高效的基石。全面推行分级诊疗基础上的全科医生制度有利于全民保健，防止过度诊疗，节约医疗成本，对解决我国目前社会上“看病难”的问题可以发挥重要的作用。全科医生制度的完全落实需要相应法律制度的保障，全科医生制度在我国的实施需要进行相应立法规制，对《执业医师法》进行完善。
关键词 全科医生 执业医师法 “看病难”
作者简介：徐荣荣、姚娟娟，扬州大学法学院本科生。
中图分类号：D920.4 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.03.316
如今挂号难，看病难是一个亟待解决的社会问题，东北女孩挂号难，吴志雄挂号难等等“挂号难、看病难”的新闻甚嚣尘上，号贩、中介从中谋取大量利益，普通居民有病“无人医、没钱医”的情况屡见不鲜。落实分级诊疗制度是目前解决这一问题最为行之有效的方法。作为分级诊疗制度的最为基础和重要的部分，全科医生制度的完善对解决看病难的问题起着十分重要的作用。
一、全科医生制度进行法律规制的必要性
笔者在暑期曾同团队成员在扬州的一些社区做过有关全科医生制度的问卷调查，发现高达80.32%的普通社区居民是不懂什么是全科医生的，那到底什么是全科医生呢？2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》是这样描述全科医生的，全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。在英美国家，全科医生又称家庭医生。也相当于居民所熟知的社区医生，但是目前大多数的社区医生并没有能够实现目前全科医生的功能。理想的全科医生是经过高等教育，受过多年医学培训，获得执业医师资格的高素质人才，是在分级诊疗医疗卫生体制背景下，为全民提供初级医疗卫生保健的专门医生，是分级诊疗体制下的一个重要内容，全民基本医疗卫生保健的“守门人”，同时也是连接初级医疗卫生服务和次级医疗卫生服务的纽带和中枢。 以小病在基层由全科医生治疗，大病由全科医生将病人转到大医院，无碍后又转到基层医院进行康复护理的方式形成医疗体系内部的良好循環，解决看病难，大医院医疗负担过重的问题。
依法治国是一个国家良好运行的国之根本，十三五计划进一步强调了依法治国的重要性，依法治国的前提是有法可依。社会生活最终要法律来调控。但是目前全科医生制度却没有相关法律规制，只有国务院出台的相关意见，以及各省市根据《意见》出台的相关文件指导实践，尚无关于全科医生的立法，导致各地全科医生制度的落实情况不一，乱象丛生，无论是人们对全科医生的认识还是全科医生对自身的定位都有所偏差。为了社会医疗保健事业的发展，普通城乡居民获得更好的医疗保障，实践医疗改革目标，基于全科医生在基层医疗服务领域的重要作用以及特殊性，必须要以基本法的形式对全科医生的权利义务等相关事项作出规定，兼以法规规章的形式根据基本法做出具体规范，以规范各地实施全科医生制度。
二、全科医生制度在国内实践中存在的问题
自从引入全科医生概念以后，目前，在深圳、上海、广西、湖南等全国多地都已经试行该项制度。但是，不管是发达的大省份还是经济相对滞后的小省份，在进一步深入拓展全科医生制度方面，也暴露出一些问题，遇到了发展瓶颈，难以实现在2020年保证每个家庭都有一个全科医生的目标。经过调查研究发现，主要存在以下两个方面的问题：
（一）全科医生的执业人数少，队伍弱小
经过调查发现，目前每万名居民甚至不能平均分配到一个全科医生，国务院发布的指导意见目标到2020年城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，而科学上的全科医生与居民的比率在1：600左右为最佳的发展模式。并且在中国现行的医生的培养方案中，基本上遵循5+3模式，医生的准入门槛高。而接受过长时间培养的年轻医生，往往选择待遇更高的大医院或者大城市工作，县区以及乡镇基层医疗服务中心陷入“招不进，留不住”的困境之中。
（二）基层群众信任度低，家庭签约服务进程举步维艰
经过对多个社区的走访调查发现，基层群众对全科医生的信任度普遍不高。在回收的调查问卷中，大部分人不知道全科医生的概念，而且只有少部分人选择在生病或者有健康问题时，向全科医生就诊。在所调查的地区，其中一家三甲医院人满为患，尤其集中在发热、感冒等普通诊室。 专科医院的发展在我国长久以来一直备受注重，那些高学历、素质高的医学学生在其发展的过程中大部分也最终会成为专科医生。并且在社会中存在这样一种想象：大家普遍认为全科医生了解的科数多，但是会都不是很精通，全科医生的专业素质水平与专科医生的专业能力是根本无法匹敌的。大医院的医生水平是相对较高的，有资历深厚的专科医生，有医保报销保障。基于对全科医生不信任的基础，极少有家庭愿意与全科医生进行签约服务，家庭签约服务发展缓慢。
三、结论与建议
全科医生制度在英美等国已经存在了两百多年，有关全科医生的法律已经发展的比较成熟，对于我国尚未建立的全科医生法律制度有很大的参考价值。在英国，全科医生是国家初级卫生保健服务的主要提供者。全科医生主要承担初级医疗保健、健康促进、慢性病管理、免疫、宫颈检查、产科、麻醉、转诊到当地社区卫生服务、转诊到二三级治疗中心以及急诊后期看护等的社区服务内容。 英国《医疗法》规定了全科医生的培养、注册、权利等事项。 《国家健康服务法》确立了负责基本医疗服务的是全科医生，实行分级诊疗和社区首诊制。
在美国，全科医生又称为家庭医生，1993年的《初级医疗保健法》确定了家庭医生是初级医疗保健的主要提供者，1993年的《广泛覆盖和可及性医疗保健法》确定了培养合格的全科医生的计划。
无论是英国、美国，还是澳大利亚，在其全科医生制度发挥作用的背后都是一套法律的支撑，我国应当结合本国实际，借鉴国外立法实践，制定法律。
反观我国，在全科医生的发展方向、定位、概念需要通过政策制定与立法完善来重新梳理和澄清。西方国家的经验表明只有通过立法确立全科医生在医疗体系中的法律地位，明确其权利和责任，才能让全科医生能够依法执业，赢得公众的信任，最终在2020年到来之际真正实现每个家庭都有一名签约的全科医生的目标。
（一）制定全科医生单行法，并将其细化到某一类法律制度中
除了完善目前的《执业医师法》，本文认为从长远来看，应当制定单独的《全科医生法》。基于全科医生与其他专科医生在医疗卫生体制中的作用和基本制度差异，应该进行单独立法，以详细条文的方式明确规定全科医生具体执业权利与义务以及相应处罚机制。 以我国全科医生制度发展现状为基础，借鉴外国全科医生在法律制度等相关成功经验，对我国的全科医生制度进行相应的改革，细化法律制度，建立健全全科医生的培训、教育、转岗、执业方式、服务模式等相关工作。
（二）健全国家配套政策体制，各省份细化为可执行的具体行政规章
任何一个国家的医疗保健制度都是其政治、经济、国家管理体制有机结合的组成部分。医疗保健制度的结构是一个复杂的综合体，卫生发展战略目标的实现，有赖于国家系统的宏观控制，有赖于完善和强化系统运行机制。
其一，为了扩大全科医生服务队伍，国家要出台相应政策，不仅要提高现有在职全科医生的综合待遇，包括薪酬提升，晋升机制改革等措施，而且要鼓励高校医学院设立单独的全科医生培养方案，适当地降低录取分数线，减免学习费用，定向分配，吸引学生报考全科医生专业。只有从根源上解决问题，才能切实可行地完善全科医生制度。
其二，吸納企业资金，鼓励企业进行投资，与其合作，放宽部分限制政策。任何一项事业的开展，都离不开资金的支持。国家财政支出有限，如果能得到相关企业的鼎力支持，那么将会极大地缓解国家财政支出压力，医疗体系水平将会得到大幅度提升。
（三）各地方卫生局加强监管力度，在立法上出台行政处罚措施
国家出台一项医疗新政策，具体落实情况还需要各个地方卫生局的积极作为。卫生局除了要定期对地方医疗卫生服务中心的服务设施进行检查以外，还要加强对基层社区的走访，派遣人员进行专门的监督，防止全科医生在执业过程中乱收费、多收费的现象。对于严重违反执业规范，予以严重的处罚，以此建立良好的全科医生执业环境，增加基层群众对全科医生的信任度。
（四）修改医疗保险法律体系构成，实行医保报销政策，家庭全科医生的部分费用予以报销
在英美等西方发达国家，家庭医生签约服务已经纳入医保范围，减缓基层民众请全科医生看病的费用压力。我国现阶段医疗保险体系主要是社会医疗保险与是商业医疗保险， 我国要吸取国内外经验和教训，在兼顾公平、可及、高效的同时，运用医疗保险的杠杆和激励机，在体制配套、人员到位、设施齐备等情况下，把医疗保险投放到社区，积极引导人群的就医方向，真正发挥全科医生作用，有效扶持社区初级卫生保健服务。全科医生法制化则是通过法制推进我国医疗卫生体制分级医疗改革的重要组成部分，是城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保险制度得以推行的配套机制。在我国，也应该实施全科医生费用医保报销制度。医保有保障，民众才没有后顾之忧，才会倾向于选择全科医生为其诊疗。
四、结语
全科医生制度是保障和改善城乡居民健康最为基础最为重要的一环，但目前具体落实还存在诸多问题。本文旨在参考国外全科医生制度的相关立法，结合我国全科医生制度的具体落实情况加以分析，以期能对《执业医师法》以及相应法规规章的修订做出贡献，为医疗改革实践作出具体指导，真正切实保障公民健康权的有效实现，让全科医生实现其该有的价值。
注释：
李学成.全科医生法律制度的功能定位与立法模式研究——以英美全科医生法制的国际经验为视角.金陵法学评论.2015（1）.276-288.
张颖、李永辉.国外全科医生的特点与启迪.中华医院管理杂志.2005， 21（3）.213- 215.
《Medical Act1983》.
《National Health Service Act 1946》.
蒋己兰、周启良、任四兰.论全科医生的职业教育与培养.中华全科医学.2008，6（11）.1101-1102.